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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点介绍【编者按】我国急性ST段抬高型心肌梗死ST-elevation myocardial infarction，STEMI估计年发生率25/10万，其中直接PCI患者占5010。2022年8月，我国急性ST段抬高型心肌梗死rEIivn诊断和治疗指南以下简称指南在中华心血管病杂志上发表。20_年，指南将重新进展修订。编辑部特邀本刊副总编、指南制定参与者沈卫峰教授就指南要点做一简介。编辑部1 心肌梗死分类新指南将采用20_年由欧洲心脏病学会ESC、美国心脏病学会基金会ACCF、美国心脏协会AHA和世界心脏联盟ESC共同制定的“心肌梗死通用定义”第三版将心肌
2、梗死进展分型。1型：与缺血相关的自发性心肌梗死MI；2型：继发于缺血性失衡的MI；3型：未及检测生物标志物即导致死亡的心肌梗死；4a型：经皮冠状动脉介入治疗PCI相关性Ml，PCI术并发的心肌梗死定义为cTn基线值正常URL第99百分位值的患者于术后48小时内cTn程度升高超过URL第99百分位值的5倍，或基线值已经升高者cTn程度再升高20%以上，且cTn程度保持平稳或下降；4b型，支架内血栓形成相关性MI；5型：冠状动脉旁路移植术CABG相关性Ml，CABG并发的心肌梗死定义为cTn基线值正常URL第99百分位值的患者于CABG术后48小时内cTn程度升高超过URL第99百分位值的10倍。
3、2缩短病症一医院就诊开通梗死相关血管lRA流行病学调查发现，急性ST段抬高型心肌梗死STEMI死亡患者中，约50%在发病后th内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤抖(原文来自：wWW.bDFqy. 千叶 帆文摘:急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点介绍)室颤所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确I，A。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。延迟总时间主要取决于公众的安康意识和院前急救医疗效劳。通过社区人群教育和媒体公益宣传，倡导早期识别sTEvn病症，使患者在发生疑
4、似心肌梗死病症胸痛后，尽早呼叫120急救中心或及时就医，防止因自行用药或长时间屡次评估病症而延误治疗。在医疗保护下到达医院，有利于进步心脏骤停的抢救成功率和改善预后。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。3 临床和实验室评价、危险分层3.1 临床评估：3.1.1 病史采集：重点询问胸痛和相关病症。应注意不典型疼痛部位和表现、无痛性心肌梗死特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括心脑血管病、出血性疾病以及应用抗栓和溶栓药物。3.1.2 体格检查：应亲密注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部音、心律不齐、心脏
5、杂音和奔马律；神经系统体征。采用Killip分级法评估心功能。3.2 实验室检查：3.2.1 心电图：对疑似STEMI胸痛患者，在到达急诊室后lOmin内记录12导联ECG下壁心肌梗死时需加做V3R V5R和V7 V9。首次心电图不能确诊时，需5lOmin重复测定。T波高尖可出如今STEMI超急性期。与既往心电图进展比拟，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开场心电监测，以发现恶性心律失常。3.2.2 血清生化标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高。3.2.3 影像学检查：二维超声
6、心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。需要指出，不应该因等待血清学测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗。3.3危险分层：危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip级、既往Ml史、心房颤抖、前壁Ml、肺部音、收缩压100次/min、糖尿病、cTn明显升高是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。另外，溶栓失败、伴右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。STEMI新发生心脏杂音时，超声确诊室间隔穿孔或二尖瓣反流，患者死亡风险增大。4 入院后一般处理和再灌注治疗4.1 入院后一般处理：所有STEMI患者到院后应立
7、即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测；及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。左心衰竭肺水肿和或机械并发症患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。剧烈胸痛患者应静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复1次，总量不宜超过15mg。吗啡的不良反响有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg最多3次拮抗。注意保持患者大便通畅。4.2 PCI治疗：4.2.1 直接PCI资质：医院应该具备的资质为入院至IRA开通时间作者每年至少独立完成50例PCI。4.2.2 直接PCI：1工类：发病12h内STEMI；伴心性休克或心力衰竭时即使发病12h；2a类：发病1224h内具有临床和或心电图进展性缺血证据；除心性休克或IRA PCI后仍有持续性缺血之外，仅对IRA病变行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸；优先经桡动脉入路。3类：无血液动力学障碍患者，不应对TIMI3级血流的IRA进展急诊PCI；发病超过12h、无病症、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI。不常规使用主动脉内球囊反搏IABP。第 5 页 共 5 页