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1、地区、部部门代码码：工程勘察察、工程程设计企企业资质质申请表表企业名称称：填表日期期：年月日中华人民民共和国国建设部部制填表说明明一、工工程勘察察、工程程设计企企业资质质申请表表系勘勘察、设设计企业业申请工工程勘工工程设计计(包括专专项工程程设计) 资质质核定、升升级、增增项、转转正等的的专用表表格，表格格不得随随意变更更、删改改。二、本表表用计算算机打印印，纸张张应为A4纸。三、企业业在申请请工程勘勘察、工工程设计计(包括专专项工程程设计) 资质时需需提交本本表，并并须提交交相应附附件材料料，提交交的材料料内容和和份数按按建设部部有关文文件规定定办理。为为便于档档案管理理，申请请企业所所提交
2、的的申报表表必须和和标准申申报表的的规格一一致。申报表应应与附件件材料分分开，其其他要求求提交的的材料，统统一收集集在附件件材料中中。附件件材料要要列出详详细目录录及页码码范围，以以便查找找。四、企业业应按要要求逐项项填报有有关内容容，需提提交表中中未列出出的内容容时，可可在附件件材料中中说明。五、填报报材料必必须真实实，审查查部门所所做结论论必须客客观、明明确，如如有虚报报、造假假行为，一一经查实实，将按按有关规规定严肃肃处理。六、申请请工程勘勘察、建建筑工程程设计、专专项工程程设计等等资质核核定、升升级、增增项、转转正等，技技术人员员部分只只填写“三、技技术骨干干概况”，不必必填写“二、主
3、主导工艺艺(主导专专业)人员表”和“四、土土建及公公用专业业(附属专专业)人员表”。企业法定定代表人人声明本人（法法定代表表人）（身份份证号码码）郑重重声明：本企业此此次填报报的工工程勘察察、工程程设计企企业资质质申请表表及附附件材料料的全部部数据、内内容是真真实的，同同样我在在此所做做的声明明也是真真实有效效的。我我知道虚虚假的声声明与材材料是严严重的违违法行为为，此次次资质申申请提供供的材料料如有虚虚假，本本企业愿愿接受建建设行政政主管部部门及其其他有关关部门依依法给予予的处罚罚。企业法定定代表人人签名：（公章章）年月日一、企业业基本情况企业名称称法定代表表人职务技术负责责人职务通信地址址
4、邮政编码码联系电话话企业上级级主管隶属（中中央企业业工委、地地方、其其他）最早成立立时间工商注册册时间企业类型型营业执照照注册号注册资本本（万元元）现有资质质等级承接任务务范围资质证书书编号工程勘察察：（证书书编号：）工程设计计：（证书书编号：）专项工程程设计：（证书书编号：）全员情况况职工总数数人离退休人人员总数数人技术人员员总数人离退休人人员总数数人高级职称称人中级职称称人初级职称称人技术骨干干情况技术骨干干总数人离退休人人员总数数人注册执业业人员情况况一级注册册建筑师师人离退休人人员总数数人二级注册册建筑师师人离退休人人员总数数人一级注册册结构工工程师人离退休人人员总数数人二级注册册结构
5、工工程师人离退休人人员总数数人注册工程程师人离退休人人员总数数人二、主导导工艺（主主导专业业）人员员表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号号码备注续表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号号码备注三、注册册执业人员概况序号姓名年龄专业注册类别别及等级执业印章号是否离退休身份证号号码备注四、土建建及公用用专业（附附属专业业）人员员概况序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号号码备注续表序号姓名性别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号号码备注注：本页页所指技技术骨干干不包括括主导工工艺（主主导专业业）人员员。五、技术术骨干概况序号姓名性
6、别年龄职称所学专业从事专业勘察设计工龄身份证号号码备注注：不含含二、三三、四表表中已填填报人员员。六、技术术装备概况序号技术装备备名称型号规格格数量主要性能能备注七、业绩绩序号工程勘察察设计类型型工程勘察察、工程程设计项项目名称称规模及复杂程度度勘察设计等级工作始末末时间建成时间质量评定结果备注八、业务务成果序号获奖项目目名称或标准、规规范、定定额、标准设计计名称获奖类型型及等级级或标准、规规范、定定额、标准设计计名称获奖时间间或编制完完成时间颁奖单位位或委托单单位备注九、企业业简历单位名称称变化：单位资质质变化：十、申请请及审批项目核定升级级增项转正其他申请工程程勘察设计计资质等级级范围（盖章）年月日企业上级级主管部门门意见（盖章）年月日市（县）建设行政政主管部门门审查意见见（盖章）年月日省级建设设行政主管管部门审批批（审查）意意见（盖章）年月日审批部门门意见（盖章）年月日