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1、中国急性性肺血栓栓栓塞症症诊断治治疗专家家共识220099急性肺血血栓栓塞塞症(accutee puulmoonarry tthroombooembboliism，APTTE)已成为为我国常常见心血血管疾病病1，在美美国也是是公认三三大致死死性心血血管疾病病之一2,主要要是因为为深静脉脉血栓形形成（Deeep vvenoous thrrombbosiis, DVTT）的高高发病率率。美国国参议院院已把每每年3月作为DVT的警示示月。但但鉴于临临床实践践中仍存存在误诊、漏诊诊或者诊诊断不及及时，以以及治疗疗，特别别是溶栓栓和抗凝凝治疗不不规范等等问题，尤尤其对于于我国心心血管内内科医师师更缺乏乏
2、有指导导意义的的临床规规范性文文件，中中华内科科杂志邀邀请国内内本领域域专家根根据国际际最新急急性肺血血栓栓塞塞症诊断断和治疗疗指南，结结合我国国专家临临床经验验和国内内部分文文献，起起草我国国急性肺肺栓塞临临床诊治治专家共共识。该该共识旨旨在规范范我国急急性肺血血栓栓塞塞症的诊诊断流程程和治疗疗策略，提提高我国国急性肺肺血栓栓栓塞症的的诊治水水平，改改善患者者预后。专用术语语与定义义肺栓塞(pullmonnaryy emmbollismm，PE)是内源源性或外外源性栓栓子阻塞塞肺动脉脉引起肺肺循环障障碍的临临床和病病理生理理综合征，包包括肺血血栓栓塞塞症、脂脂肪栓塞塞综合征征、羊水水栓塞、空
3、气栓栓塞、肿肿瘤栓塞塞等。肺血栓栓栓塞症(puulmoonarry tthroombooembboliism，PTEE)是指来来自静脉脉系统或或右心的的血栓阻阻塞肺动动脉或其其分支所所致疾病病，以肺肺循环和和呼吸功功能障碍碍为主要要临床表表现和病病理生理理特征，占占肺栓塞塞的绝大大多数，是是最常见见的肺栓栓塞类型型，通常常所称的的PE即指PTE。肺梗死(pullmonnaryy innfarrctiion，PI)定义为为肺栓塞塞后，如如果其支支配区域域的肺组组织因血血流受阻阻或中断断而发生生坏死。大块肺栓栓塞(maassiive pullmonnaryy emmbollism)是指肺肺栓塞2个
4、肺叶叶或以上上，或小小于2个肺叶叶伴血压压下降(体循环环收缩压压90 mm Hg，或下下降超过过40 mm Hg/5分钟)。次大块肺肺栓塞(suubmaassiive pullmonnaryy emmbollismm)是指肺肺栓塞导导致右室室功能减减退。深静脉血血栓形成成(deeep vennouss thhrommbossis，DVTT)是引起PTE的主要要血栓来来源，DVT多发于于下肢或或者骨盆盆深静脉脉，脱落落后随血血流循环环进入肺肺动脉及及其分支支，PTE常为DVT的合并并症。静脉血栓栓栓塞症症(veenouus tthroombooembboliism，VTEE)由于PTE与DVT在
5、发病病机制上上存在相相互关联联，是同同一种疾疾病病程程中两个个不同阶阶段的不不同临床床表现，因因此统称称为VTE。经济舱综综合征(ecconoomy claass synndroome，ECSS)是指由由于长时时间空中中飞行，静静坐在狭狭窄而活活动受限限的空间间内，双双下肢静静脉回流流减慢、血流淤淤滞，从从而发生生DVT和(或)PTTE，又称称为机舱舱性血栓栓形成。长时间间坐车(火车、汽车、马车等等)旅行也也可以引引起DVT和(或)PTTE，所以以广义的的ECS又称为为旅行者者血栓形形成(trraveelerrsthhrommbossis)。流行病学学普通人群群中静脉脉血栓发发病率是是1-33
6、/10000，主要要表现为下肢深深静脉血血栓形成成和肺栓栓塞，有有少数患患者可发发生于上上肢深静静脉，视视网膜，脑脑窦，肝肝静脉或或者肠系系膜静脉脉。下肢肢深静脉脉血栓首首次发生生后，除除了有很很高的病病死率之之外，也也可以导导致存活活患者持持续存在在严重慢慢性并发发症：静静脉瓣功功能不全全和慢性性肺动脉脉高压，发发生率可可以高达达20%。最新研究究表明，全全球每年年确诊的的肺栓塞塞和深静静脉血栓栓形成患患者约数数百万人人。美国国致死性性和非致致死症状状性VTE发生例例数每年年超过90万，其其中约29.64万例死死亡，其其余非致致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致致
7、死性病病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗3。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危险因素素VTE危危险因素素包括易易栓倾向向和获得得性危险险因素。易栓倾倾向除facctorr V leiidenn等导致致易栓症症外（见见表1），还还发现ADRRB2和LPL基因多多态性与与VTE独立相相关4，非裔裔美国人人VTE死亡率率高于白白人也提提示遗传传因素是是重要的的危险因因素。研研究还发发现肺栓栓塞死亡亡率随着着年龄增增加而增增加；肺肺栓塞发发病率无无明显性性别差异异5；另外外肥胖患患者VTE
8、发病率率为正常常人群的的23倍；肿肿瘤患者者VTE发病率为非非肿瘤人人群的5倍等，提提示获得得性危险险因素在在VTE发病机机制中起起重要作作用（见见表2）。表1.VVTE相关的的遗传性性易栓倾倾向 ffacttor V lleidden导致蛋蛋白C活化抵抵抗凝血血酶原202210AA基因突突变抗凝凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏表2.VVTE常见获获得性危危险因素素高龄龄动脉脉疾病包包括颈动动脉和冠冠状动脉脉病变肥胖胖真性性红细胞胞增多症症管状状石膏固固定患肢肢 VVTE病史近期期手术史史、创伤伤或活动动受限如如中风急性性感染抗磷磷脂抗体体综合症症长时时间旅行行肿瘤瘤妊娠、口口服避孕孕药或
9、激激素替代代治疗起搏搏器植入入、ICD植入和和中心静静脉置管管病理生理理学肺血栓栓栓塞症一一旦发生生，肺动动脉管腔腔阻塞，血血流减少少或中断断，可导导致不同同程度的的血流动动力学和和呼吸功功能改变变。轻者者几无任任何症状状，重者者可导致致肺血管管阻力突突然增加加，肺动动脉压升升高，心心输出量量下降，严严重时因因冠状动动脉和脑脑动脉供供血不足足，导致致晕厥甚甚至死亡亡。1.血血流动力力学改变变：肺血血栓栓塞塞可导致致肺循环环阻力增加加，肺动动脉压升升高。肺肺血管床床面积减减少25%30%时肺动动脉平均均压轻度度升高，肺肺血管床床面积减减少30%40%时肺动动脉平均均压可达达30 mm Hg以上，
10、右右室平均均压可升升高；肺肺血管床床面积减减少40%50%时肺动动脉平均均压可达达40 mm Hg，右室室充盈压压升高，心心指数下下降；肺肺血管床床面积减减少50%70%可出现现持续性性肺动脉脉高压；肺血管管床面积积减少85%可导致致猝死6。2.右右心功能能不全：肺血管管床阻塞塞范围和和基础心心肺功能能状态是是右心功功能不全全是否发发生的最最重要因因素。肺肺血管床床阻塞范范围越大大则肺动动脉压升升高越明明显。5-羟色胺胺等缩血血管物质质分泌增多、缺缺氧及反反射性肺肺动脉收收缩会导导致肺血血管阻力力及肺动动脉压力力进一步步升高，最最终发生生右心功功能不全全7。右室室超负荷荷可导致致脑钠肽肽、N末
11、端脑脑钠肽前前体及肌肌钙蛋白白等血清清标记物物升高，预预示患者者预后较较差。3.心心室间相相互作用用：肺动动脉压迅迅速升高高会导致致右室后后负荷突突然增加加，引起起右室扩扩张、室室壁张力力增加和和功能紊紊乱。右右室扩张张会引起起室间隔隔左移，导导致左室室舒张末末期容积积减少和和充盈减减少，进进而心排排血量减减少，体体循环血血压下降降，冠状状动脉供供血减少少及心肌肌缺血。大块肺肺栓塞引引起右室室壁张力力增加导导致右冠冠状动脉脉供血减减少，右右室心肌肌氧耗增增多，可可导致心心肌缺血血，心肌肌梗死，心心源性休休克甚至死亡亡。4.呼呼吸功能能：肺栓栓塞还可可导致气气道阻力力增加、相对性性肺泡低低通气、
12、肺泡无无效腔增增大以及及肺内分分流等呼呼吸功能能改变，引引起低氧氧血症和和低CO2血症等等病理生生理改变变。临床表现现1.症症状：80%以上的的肺栓塞塞患者没没有任何何症状而而易被临临床忽略略。有症症状的患患者其症症状也缺缺乏特异异性，主主要取决决于栓子子的大小小、数量量、栓塞塞的部位位及患者者是否存存在心、肺等器器官的基基础疾病病7,8。较小小栓子可可能无任任何临床床症状。较大栓栓子可引引起呼吸吸困难、紫绀、昏厥、猝死等等。有时时昏厥可可能是APTTE的唯一一或首发发症状。当肺栓栓塞引起起肺梗死死时，临临床上可可出现“肺梗死死三联征征”，表现现为：胸痛，为为胸膜炎炎性胸痛痛或心绞绞痛样疼疼痛
13、；咯血；呼吸困困难。合合并感染染时伴咳咳嗽、咳咳痰、高高热等症症状。由由于低氧氧血症及及右心功功能不全全，可出出现缺氧氧表现，如如烦躁不不安、头头晕、胸胸闷、心心悸等。因上述述症状缺缺乏临床床特异性性，给诊诊断带来来一定困困难，应应与心绞绞痛、脑脑卒中及及肺炎等等疾病相相鉴别。2.体体征：主主要是呼呼吸系统统和循环环系统体体征，特特别是呼呼吸频率率增加(超过20次/分)、心率率加快(超过90次/分)、血压压下降及及发绀8。颈静静脉充盈盈或异常常搏动提提示右心心负荷增增加；下下肢静脉脉检查发发现一侧侧大腿或或小腿周周径较对对侧增加加超过1cm，或下下肢静脉脉曲张，应应高度怀怀疑肺血栓栓栓塞症症。
14、其他他呼吸系系统体征征有肺部部听诊湿湿啰音及及哮鸣音音，胸腔腔积液阳阳性等。肺动脉脉瓣区可可出现第第2心音亢亢进或分分裂，三三尖瓣区区可闻及及收缩期期杂音。APTTE致急性右右心负荷荷加重，可可出现肝肝脏增大大、肝颈颈静脉反反流征和和下肢水水肿等右右心衰竭竭的体征征。3.肺肺栓塞临临床综合合征急性肺栓栓塞可分分为三类类综合征征，有助助于估计计预后和和指导治治疗方案案的制定定(见表3)。其中中大块肺肺栓塞易易导致心心源性休休克和多多器官功功能衰竭竭。肾功功能不全全、肝功功能不全全和精神神紧张是是常见临临床表现现，是需需要紧急急处理的的急症。表3.急性肺肺栓塞综综合征分分类分类临床表现治疗疗大块肺
15、栓栓塞收缩压90 mm Hg或组织织灌注差差或多器器官功能能衰竭左或右右或双侧侧肺动脉脉栓子溶栓治治疗或肺肺动脉血血栓摘除除术或腔腔静脉滤滤器植入入抗凝凝治疗次大块块肺栓塞塞血流动力力学稳定定但合并并中重重度右室室功能不不全或扩扩张抗凝治疗疗溶栓栓或肺动动脉血栓栓摘除术术或腔静静脉滤器器植入（有有争议）轻中度度肺栓塞塞血流动动力学稳稳定右室室大小和和功能正正常抗凝治疗疗实验室检检查1动脉血气气分析：是诊断断APTTE的筛选选性指标标。应以以患者就就诊时卧卧位、未未吸氧、首次动动脉血气气分析的的测量值值为准，特特点为低低氧血症症、低碳碳酸血症症、肺泡泡动脉血血氧分压压差P(A-aa)O22增大及
16、及呼吸性性碱中毒毒。因为为动脉血血氧分压压随年龄龄的增长长而下降降，所以以血氧分分压的正正常预计计值应按按照公式式PaOO2(mmm HHg)=1066 0.14 年龄(岁)进行计计算。值值得注意意的是，血血气分析析的检测测指标不不具有特特异性，据据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。2.血浆浆D-二聚体体：是交交联纤维维蛋白在在纤溶系系统作用用下产生的的可溶性性降解产产物。在在血栓栓栓塞时，因因血栓纤纤维蛋白白溶解使使其血中中浓度升升高。血血浆D-二聚体体对APTTE诊断的的敏感度度达92%1000%，但其其特异度度较低，仅仅为40%43%，手术术、外伤伤和急性性心肌梗梗死时
17、D-二聚体体也可增增高。血血浆D-二聚体体测定的的主要价价值在于于能排除除APTTE9。低度度可疑的的APTTE患者首首选用ELIISA法定量量测定血血浆D-二聚体体，若低低于500g/L可排除APTTE；高度度可疑APTTE的患者者此检查查意义不不大，因因为对于于该类患患者，无无论血浆浆D-二聚体体检测结结果如何何，都不不能排除除APTTE，均需需进行肺肺动脉造造影等手手段进行行评价。另外，D-二聚体体也是帮帮助我们们判断是是否发生生DVT复发，以以及溶栓栓疗效的的生化标标记物。3.心电图：对APTTE的诊断断无特异异性。心心电图早早期常常常表现为为胸前导导联V1V4及肢体体导联、aVF的S
18、T段压低低和T波倒置置，部分分病例可可出现SQT(即导联S波加深深，导联出出现Q/q波及T波倒置)，这是是由于急急性肺动动脉堵塞塞、肺动动脉高压压、右心心负荷增增加、右右心扩张张引起。应注意意与非ST段抬高高的急性性冠脉综综合征进进行鉴别别，并观观察心电电图的动动态改变变。4.超声心动动图：在在提示诊诊断、预预后评估估及除外外其他心心血管疾疾患方面面有重要要价值10。超声声心动图图可提供供APTE的直接接征象和和间接征征象。直直接征象象能看到到肺动脉脉近端或或右心腔腔血栓，但但阳性率率低，如如同时患患者临床床表现符符合PTE，可明明确诊断断。间接接征象多多是右心心负荷过过重的表表现，如如右心室
19、室壁局部部运动幅幅度下降降，右心心室和(或)右心房房扩大，三三尖瓣反反流速度度增快以以及室间间隔左移移运动异异常，肺肺动脉干干增宽等等。5.胸部X线线平片：肺动脉脉栓塞如如果引起起肺动脉脉高压或或肺梗死死，X线平片片可出现现肺缺血血征象如如肺纹理理稀疏、纤细，肺肺动脉段段突出或或瘤样扩扩张，右右下肺动动脉干增增宽或伴伴截断征征，右心心室扩大大征。也也可出现现肺野局局部浸润润阴影；尖端指指向肺门门的楔形形阴影；盘状肺肺不张；患侧膈膈肌抬高高；少量量胸腔积液；胸膜增增厚粘连连等。6.CT肺动动脉造影影：CT具有无无创、扫扫描速度度快、图图像清晰晰、较经经济的特特点，可可直观判判断肺动动脉栓塞塞累及
20、的的部位及及范围，肺肺动脉栓栓塞的程程度及形形态。PTE的直接接征象为为肺动脉脉内低密密度充盈盈缺损，部部分或完完全包围围在不透透光的血血流之内内(轨道征)，或者者呈完全全充盈缺缺损，远远端血管管不显影影；间接接征象包包括肺野野楔形条条带状的的高密度度区或盘盘状肺不不张，中中心肺动动脉扩张张及远端端血管分分布减少少或消失失等11。CT肺动脉脉造影是是诊断PTE的重要要无创检检查技术术，敏感感性为90%，特异异性为78%1000%。其局局限性主主要在于于对亚段段及以远远端肺动动脉内血血栓的敏敏感性较差差。需注注意鉴别别肺动脉脉原位肿肿瘤与肺肺血栓栓栓塞的CT表现。在临床应应用中，CT肺动脉脉造影
21、应应结合患患者临床床可能性性评分进进行判断断。低危危患者如如果CT结果正正常，即即可排除除PTE；对临临床评分分为高危危的患者者，CT肺动脉脉造影结结果阴性性并不能能除外单单发的亚亚段肺栓栓塞。如如CT显示段段或段以以上血栓栓，能确确诊PTE，但对对可疑亚亚段或以以远血栓栓，则需需进一步步结合下下肢静脉脉超声、肺通气气灌注扫扫描或肺肺动脉造造影等检检查明确确诊断。7.放射性核核素肺通通气灌注注扫描：典型征征象是与与通气显显像不匹匹配的肺肺段分布布灌注缺缺损。其其诊断肺肺栓塞的的敏感性性为92%，特异异性为87%，且不不受肺动动脉直径的影响响，尤其其在诊断断亚段以以下肺动动脉血栓栓栓塞中中具有特
22、特殊意义义。但任任何引起起肺血流流或通气气受损的的因素如如肺部炎炎症、肺肺部肿瘤瘤、慢性性阻塞性性肺疾病病等均可可造成局局部通气气血流失失调，因因此单凭凭此项检检查可能能造成误误诊，部部分有基基础心肺肺疾病的的患者和和老年患患者由于于不耐受受等因素素也使其其临床应应用受限限。此检检查可同同时行双双下肢静静脉显像像，与胸胸部X线平片片、CT肺动脉脉造影相相结合，可可大大提提高诊断断的特异异度和敏敏感度12。8.磁共振肺肺动脉造造影(MRRPA)：在单单次屏气气下(20秒内)完成MRPPA扫描，可可确保肺肺动脉内内较高信信号强度度，直接接显示肺肺动脉内内栓子及及PTE所致的的低灌注注区。该法对肺肺
23、段以上上肺动脉脉内血栓栓诊断的的敏感度度和特异异度均高高，适用用于碘造造影剂过过敏者13。但目目前大多多数专家家和文献献并不推推荐此法法在肺栓栓塞常规规诊断中中使用。9.肺动脉造造影：是是诊断肺肺栓塞的的“金标准”，其敏敏感性为为98%，特异异性为95%98%，PTE的直接接征象有有肺动脉脉内造影影剂充盈盈缺损，伴伴或不伴伴轨道征征的血流流阻断；间接征征象有肺肺动脉造造影剂流流动缓慢慢，局部部低灌注注，静脉脉回流延延迟，在在其他检检查难以以肯定诊诊断时，如如无禁忌忌证，应应果断进进行造影影检查14。造影影往往会会给临床床带来更更直观的的印象从从而更好好指导治治疗。10.下肢深静静脉检查查：肺血
24、血栓栓塞塞症和深深静脉血血栓形成为静静脉血栓栓栓塞症症的不同同临床表表现形式式，90%PTEE患者栓栓子来源源于下肢肢DVT，70%PTEE患者合合并DVTT15。由于PTE和DVT关系密密切，且且下肢静静脉超声声操作简简便易行行，因此此下肢静静脉超声声在PTE诊断中中的价值值应引起起临床医医师重视视，对怀怀疑PTE患者应应检测有有无下肢肢DVT形成。除常规规下肢静静脉超声声外，对对可疑患患者推荐荐行加压压静脉超超声成像像(coomprresssionn veenouus uultrrasoonoggrapphy, CUUS)检查，即即通过探探头压迫迫观察等等技术诊诊断下肢肢静脉血血栓形成成，
25、静脉脉不能被被压陷或或静脉腔腔内无血血流信号号为DVT的特定定征象。CUS诊断近近端血栓栓的敏感感性为90%，特异性性为95%16。急性肺栓栓塞诊断断流程Dutcch研究采采用临床床诊断评评价评分分表对临临床疑诊诊肺栓塞塞患者进进行分层层(见表4)，该评评价表具具有便捷捷、准确确的特点点17。其中中低度可可疑组中中仅有5%患者最最终诊断断为肺栓栓塞。表4.临临床诊断断评价评评分表 4分为高高度可疑疑，4分为低低度可疑疑分值 DDVT症状或或体征 33 PPE较其它它诊断可可能性大大 33心率1000次/分 1.54周内制制动或接接受外科科手术 1.55既往有DVT或PE病史 1.55咯血 11
26、6月内接接受抗肿肿瘤治疗疗或肿瘤瘤转移1急性肺栓栓塞的诊诊断流程程见图1。图1.急性性肺栓塞塞的诊断断流程急性肺栓栓塞治疗疗急性肺栓栓塞需根根据病情情严重程程度制定定相应的的治疗方方案，因因此必须须迅速准准确地对对患者进进行危险险度分层层，为制制定相应应的治疗疗策略提提供重要要依据(见图2)。危险险度分层层主要根根据临床床表现、右室功功能不全全征象、心脏血血清标记记物(脑钠肽肽、N末端脑脑钠肽前前体、肌肌钙蛋白白)进行评评价(表5，表6)118。表5.急性肺肺栓塞危危险分层层的常用用指标危险分层层指标临床表现现休克低血压(收缩压15%)+溶栓或肺肺动脉血血栓摘除除术-+中危(33%115%)-
27、+住院治疗疗-+低危(1%)-早期出院院或门诊诊治疗图2.基于危危险度分分层制定定急性肺肺栓塞治治疗策略略。1.一般治疗疗：对高高度疑诊诊或者确确诊的APTTE患者，应应密切监监测患者者的生命命体征，对对有焦虑虑和惊恐恐症状的的患者应应适当使使用镇静静剂，胸痛痛者予止止痛药治治疗。对对合并下下肢深静静脉血栓栓形成的的患者应应绝对卧卧床至抗抗凝治疗疗达到一一定强度度(保持国国际标准准化比值值在2.0左右)方可，保保持大便便通畅，避避免用力力。并应应用抗生生素控制制下肢血血栓性静静脉炎和和预防肺肺栓塞并并发感染染。动态态监测心心电图、动脉血血气分析析。2.呼吸循环环支持治治疗：对对有低氧氧血症的的
28、患者，采采用鼻导导管或面面罩吸氧氧。当合合并呼吸吸衰竭时时，可使使用经鼻鼻面罩无无创性机机械通气气或经气气管插管管行机械械通气。确诊后后尽可能能避免其其它有创创检查手手段，以以免在抗抗凝或溶溶栓治疗疗过程中中出现局局部大出出血。应应用机械械通气中中应尽量量减少正正压通气气对循环环系统的的不良影影响。对右心功功能不全、心心排血量量下降但但血压尚尚正常的的患者，可可给予具具有一定定肺血管管扩张作作用和正正性肌力力作用的的药物，如如多巴胺胺或多巴巴酚丁胺胺；若出出现血压压下降，可可增大剂剂量或使使用其他他血管加加压药物物，如去去甲肾上上腺素等等。血管管活性药药物在静静脉注射射负荷量量后(多巴胺35m
29、g，去甲甲肾上腺腺素1mgg)，持续续静脉滴滴注维持持19。对于于液体负负荷疗法法需谨慎慎，因为为过多的的液体负负荷可能能会加重重右心室室扩张进进而影响响心排血血量20。3.抗凝凝治疗：高度疑疑诊或确确诊APTTE的患者者应立即即给予抗抗凝治疗疗21。1)普通通肝素：首先给给予负荷荷剂量2000050000IUU或按80 IU/kg静脉注注射，继继之以18 IU/kg/h持续静脉脉滴注。抗凝必必须充分分，否则则将严重重影响疗疗效，导导致血栓栓复发率率明显增增高。在在开始治治疗最初初24小时内内需每4小时测测定活化化的部分分凝血活活酶时间间(APPTT) 1次，并并根据该该测定值值调整普普通肝素
30、素的剂量量(表7)，每次次调整剂剂量后3小时测测定APTTT，使APTTT尽快达达到并维维持于正正常值的的1.52.5倍。治治疗达到到稳定水水平后，改改为每日日测定APTTT1次。由由于应用用普通肝肝素可能能会引起起血小板板减少症症(heeparrin-indduceed tthroomboocyttopeeniaa，HITT)，故在在使用普普通肝素素的第35日必须须复查血血小板计计数。若若较长时时间使用用普通肝肝素，应应在第710日和14日复查查。而普普通肝素素治疗2周后较较少出现现血小板板减少症症。若患患者出现现血小板板计数迅迅速或持持续降低低超过50%，或血小小板计数数小于1000109
31、9/L，应立立即停用用普通肝肝素，一一般停用用10日内血血小板数数量开始始逐渐恢恢复。表7.根根据APTTT调整普普通肝素素剂量的的方法APTTT普通肝素素调整剂剂量35秒秒(90秒(3倍正常常对照值值)停药1小小时，然然后静脉脉滴注剂剂量减少少3 IIU/kkg/hh2)低分分子量肝肝素：所所有低分分子量肝肝素均应应按照体体重给药药（如1000 IUU/kgg/次或1mgg/kgg/次，皮皮下注射射，每日日12次）方方法用药药。对有有严重肾肾功能不不全的患患者在初初始抗凝凝时使用用普通肝肝素是更更好的选选择(肌酐清除除率1180 mm Hg，舒张张压 1110 mm Hg)；(7)近期曾曾行
32、心肺肺复苏；(8)血小板板计数低低于10001099/L；(9)妊娠；(100)细菌性性心内膜膜炎；(111)严重肝肝肾功能能不全；(122)糖尿病病出血性性视网膜膜病变；(133)出血性性疾病；(144)动脉瘤瘤；(155)左心房房血栓；(166)年龄75岁。3.临床床常用溶溶栓药物物及用法法我国临床床上常用用的溶栓栓药物有有尿激酶酶(UKK)和重组组组织型型纤溶酶酶原激活活剂(rtt-PAA)两种。1）尿激激酶：19997-119999年国内内有22家医院院参加的的“急性肺肺栓塞尿尿激酶溶溶栓、栓栓复欣抗抗凝治疗疗多中心心临床试试验”，其方方案是UK 200000 IU/kg/2h静脉滴滴
33、注，共共治疗101例，总总有效率率为86.1%，无大大出血发发生，初初步证明明该方案案安全、有效和和简便易易行31。20008年欧洲洲心脏病病协会推推荐方法法为18：负荷荷量44000 IIU/kkg，静脉脉注射10 minn，随后后以44000 IIU/kkg/h持续静静脉滴注注1224 h；或者者可考虑虑2h溶栓方方案：300万IU持续静静脉滴注注2h。本专专家共识识建议我我国尿激激酶治疗疗急性大大块肺栓栓塞的用用法为: UUK 2200000 IIU/kkg/22h静脉滴滴注。2）rtt-PAA：20003年法国Connte等人公公布了rt-PA治疗急急性肺栓栓塞合并并休克的的临床研研究
34、结果果32，共入入选21例血流流动力学学不稳定定合并休休克的大大块肺栓栓塞患者者，按0.66 mgg/kg给予rt-PA静脉注注射15分钟，结结果住院院期间患患者死亡亡率仅为为23.8%；而国国际肺栓栓塞注册册登记协协作研究究中类似似患者的的死亡率率高达58.3%。并且且仅有5例发生生轻微出出血并发发症。该该研究证证实rt-PA溶栓治治疗血流流动力学学不稳定定的急性性大块肺肺栓塞疗疗效显著著并且耐耐受性较较好。19992年意大大利Dallla-Vollta等人开开展一项项rt-PA溶栓治治疗与肝肝素抗凝凝治疗急急性肺栓栓塞的比比较研究究33，入选20例肺血血管床阻阻塞超过过30%，发病病时间1
35、0天内的的急性肺肺栓塞患患者，rt-PA组患者者给予静静推10 mg，90mg静脉脉注射2小时，然然后给予予肝素抗抗凝。结结果与常常规肝素素抗凝治治疗相比比，rt-PA能够更快快更明显显改善肺肺栓塞患患者的血血流动力力学和肺肺动脉造造影结果果，但相相应出血血并发症症发生率率增加。20002年德国Konnstaantiiniddes等人公公布了rt-PA治疗次次大块肺肺栓塞的的临床研研究结果果34，入选256例血流流动力学学稳定的的次大块块肺栓塞塞患者，其其中118例患者者接受rt-PA治疗，用用药方法法为静推推10mg，990mgg静脉注注射2小时，结结果表明明rt-PA能够改改善血流流动力学学稳定的的急性肺肺栓塞临临床病程程，降低低病情恶恶化事件件的发生生率。国国内目前前缺乏