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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第22页 共22页急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华医学会心血管病分会中国医师协会心血管内科医师分会执笔专家组(按姓氏拼音排序)：陈君柱 浙江大学医学院附属第一医院陈绍良 南京医科大学附属南京第一医院杜捷夫 中国人民解放军总医院胡大一北京大学人民医院黄岚第三军医大学附属新桥医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院李广平 天津医科大学附属第二医院李占全 辽宁省人民医院曲 鹏 大连医科大学附属第二医院孙英贤 中国医科大学附属盛京医院王乐民同济大学附属同济医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院徐亚伟同济大
2、学附属上海市第十人民医院余再新中南大学湘雅医院于 波 哈尔滨医科大学附属第二医院朱文玲 北京协和医院朱小玲 首都医科大学附属北京安贞医院学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院通讯作者荆志成 同济大学附属上海市肺科医院肺循环科 胡大一 北京大学人民医院心内科前言急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病1，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一2。但临床实践中仍存在诊断不及时、治疗不规范问题，尤其更缺乏有指导意义的临床规范性文件。鉴于此，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专
3、家临床经验和国内部分文献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称
4、的PE即指PTE。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE
5、常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelers thrombosis)。流行病学至今仍缺乏肺栓塞的准确流行病学资料。最新
6、研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗3。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1），还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关4，非裔美国人VTE死亡率高于白
7、人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无性别差异5；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的23倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（见表2）。表1.VTE相关的易栓倾向遗传性factor V leiden导致蛋白C活化抵抗抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏获得性抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症表2.VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染慢性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏
8、器植入、ICD植入和中心静脉置管病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。1.血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%70%可出现持续
9、性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死6。2.右心功能不全：肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全7。右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。3.心室间相互作用：肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心
10、肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。4.呼吸功能：肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。临床表现1.症状：肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血
11、；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀8。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致
12、急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。3.肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。表3.急性肺栓塞综合征分类分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中重度右室功能不全或扩张抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞血流动力学稳定
13、右室大小和功能正常抗凝治疗实验室检查1 动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照公式PaO2(mm Hg)=106 0.14 年龄(岁)进行计算。值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APT
14、E诊断的敏感度达92%100%，但其特异度较低，仅为40%43%，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE9。低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。3. 心电图：对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性
15、肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值10。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤
16、样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。6. CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等11。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%100%。其局限
17、性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症
18、、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度12。8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者13。9. 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%，PTE的直接征象有肺动脉内造
19、影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查14。10. 下肢深静脉检查：肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT15。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography,
20、CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%16。急性肺栓塞诊断流程Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点17。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。表4. 临床诊断评价评分表4分为高度可疑，4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1急性肺栓塞的诊断流程见图114。疑诊
21、肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价4分临床判断评价4分D-Dimer高CT肺动脉造影正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞图1.急性肺栓塞的诊断流程急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表5，表6)18。表5. 急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除术-+中危(3%15%)-+-住院治疗-+低危(1
22、%)-早期出院或门诊治疗急性肺栓塞危险度分层临床评价肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、N末端脑钠肽前体右室功能低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗图2.基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略14。1. 一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。2. 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管
23、或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持19。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量20。3. 抗凝治疗：高度疑诊
24、或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗21。1) 普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每46小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在
25、使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。表7. 根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35秒(90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝
26、素是更好的选择(肌酐清除率180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。3. 临床常用溶栓药物及用法我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。1） 尿激酶：1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101
27、例，总有效率为86.1%，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行31。2008年欧洲心脏病协会推荐方法为18：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。2） rt-PA：2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果32，共入选21例血流动力学不稳定合并休克的大块肺栓塞患者，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟，结果住院期间
28、患者死亡率仅为23.8%；而国际肺栓塞注册登记协作研究中类似患者的死亡率高达58.3%。并且仅有5例发生轻微出血并发症。该研究证实rt-PA溶栓治疗血流动力学不稳定的急性大块肺栓塞疗效显著并且耐受性较好。1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究33，入选20例肺血管床阻塞超过30%，发病时间10天内的急性肺栓塞患者，rt-PA组患者给予静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，然后给予肝素抗凝。结果与常规肝素抗凝治疗相比，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加。2002年德国K
29、onstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果34，入选256例血流动力学稳定的次大块肺栓塞患者，其中118例患者接受rt-PA治疗，用药方法为静推10 mg，90 mg静脉注射2小时，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。50mg和100mg哪个剂量更适合于国人，目前没有定论。需要进一步研究。本专家共识推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h。3） 尿激酶与rt-P
30、A比较：国外已开展多项临床研究比较不同溶栓药物的疗效和安全性。1992年法国Meyer等人开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较研究27，结果表明使用100 mg rt-PA输注两个小时和输注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rt-PA能够更快的改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12小时后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了2h内输注100 mg rt-PA和15分钟输注0.6 mg/kg rt-PA35,36，结果均显示15分钟输注方案与2h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直
31、接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显37。本专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。4. 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危
32、险。因此在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。5. 溶栓治疗过程中注意事项1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开
33、始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。5) 溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.52.5倍。6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常
34、需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降 = 0.4 + (3.1 华法林剂量减少的%)，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。6. 溶栓疗效观察指标1) 症状减轻，特别是呼吸困难
35、好转。2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。4) 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38。7. 疗效评价标准1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影
36、显示缺损肺段数完全消失。2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6) 死亡。特殊情况治疗1. 大块肺栓塞溶栓治疗策略对于大
37、块肺栓塞，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定每一步治疗策略17。1） 一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；2） 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；3） 控制液体的入量在5001000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；4） 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；5） 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；6） 如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；7） 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出
38、血；8） 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。2. 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料，其中大约三分之一有大块肺栓塞39。因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同。3. 右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%18%40。肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80%100%。国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。但最近一组16例患者溶栓治疗2小时、12小时、24小时后，右心室血栓消失率分别为50%，75%和100%。另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓摘除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的血栓。单独抗凝疗效较差。4. 经静脉导管碎栓+溶栓对于血栓栓塞于肺动