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1、概述一、基础础知识：1、肾：它肾位于于脊柱两两侧，腹腹膜后方方;两肾上上端相距距较近，下下端斜向向下外;右肾较较左肾稍稍低。是是成对的的实质性性脏器，形形似蚕豆豆。有上上、下端端，内、外侧缘缘，前、后面。肾小囊肾小体肾单位血血管球近端小管管肾肾小管管细段泌尿小管管远端小小管弓形集合合小管集合小管管直集合合小管乳头管（1） 肾的构造造：在肾的额额状切面面上肾实实质分为为肾皮质质、肾髓髓质。肾皮质：位于浅浅层，血血管丰富富，新鲜鲜标本呈呈红褐色色。肾髓质：位于深深部，由由1520个肾锥锥体构成成，色淡淡，肾锥锥体的尖尖端朝向向肾窦，成成为肾乳乳头，上上有乳头头孔。肾肾锥体之之间的皮皮质部分分为肾柱
2、柱（2）与与椎体的的关系：左肾：上上端:第12胸椎上上缘；下下端:第3腰椎上上缘。右肾：比比左肾大大约低半半个椎体体。（3）与与第12肋的关关系：第第12肋斜越越左肾后后面的中中部，右肾肾后面的的上部。肾门：约约平第一一腰椎平平面肾区：第第12肋与竖竖脊肌外外缘的交交点。（4）肾肾的被膜膜：它由内向向外依次次为：纤纤维囊、脂肪囊囊、肾筋筋膜。肾段：肾肾动脉在在肾门通通常分为为前后两两支，前前支再分分为4个二级级分支，成成为肾段段动脉。每每支肾段段动脉分分布到一一定区域域的肾实实质，称称为肾段段。每侧肾分分为5个肾段段：即上上段、上上前段、下前段段、下段段、后段段肾门：肾肾的内侧侧缘中部部凹陷，
3、是是肾的血血管、淋淋巴管、神经、肾盂出出入的部部位肾蒂：出出入肾门门的结构构，由结结缔组织织包在一一起形成成。2、输尿尿管：它它分腹段段、壁内内段、盆盆段。有有3处狭窄窄即肾盂盂与输尿尿管移行行处、与与髂血管管交叉处处、壁内内段3、膀胱胱：它位位于小骨骨盆的前前部，耻耻骨联合合的后方方。空虚虚时全部部位于骨骨盆腔内内，充盈盈时膀胱胱腹膜反反折线可可上移至至耻骨联联合上方方。分膀膀胱尖、颈、体体、底。毗毗邻：前：耻骨骨联合；后：男：精囊、输精管管壶腹和直肠肠；女：子宫宫和阴道道下：男：前列腺腺女：尿生生殖膈膀胱三角角：它在在膀胱底底内面的的两个输输尿管口口和尿道道内口之之间的区区域呈三三角形。4
4、、尿道道：（1）女女性尿道道：长约 3-5 ccm.，起于于尿道内内口，终终于阴道道前庭的的尿道外外口，特特征：宽宽、短、直。易易于发生生泌尿系系感染。（2）男男性尿道道：曲、直、长长二、症状状：水肿、高高血压、肾区钝钝痛和肾肾绞痛、膀胱刺刺激征、排尿异异常。三、 辅助检查查：肾功能检检查、肾小球疾疾病肾小球疾疾病是一一组以血血尿、蛋蛋白尿、水肿与与高血压压为主要要临床表表现的肾肾疾病。根据病因因分为原原发性、继发性性和遗传传性。急性肾小小球肾炎炎急性起病病，以血血尿、蛋蛋白尿、高血压压、水肿肿及氮质质血症为为主要表表现的肾肾小球疾病病，常称称为急性性肾炎综综合征。一、 病因：链球菌感感染二、
5、 临床表现现：1、 潜伏期;链球菌感感染后720天开始始出现肾肾炎症状状2、 全身症状状:急性起病病，疲乏乏无力、腰部钝钝痛3、泌尿尿系：血尿、水水肿与少少尿、高高血压三、 辅助检查查：1、 尿液检查查：镜下或肉肉眼血尿尿，尿蛋蛋白多为为2、 血液检查查：ASO，CH550或C3四、 诊断：1、链球球菌感染染后13周2、血尿尿、蛋白白尿、水水肿及高高血压，偶偶有一过过性氮质质血症3、C33并在12周内病病情全面面好转4、病理理为毛细细血管内内增生性性肾炎五、 并发症：1、心力力衰竭水钠潴潴留循环环血量增增加，心心负荷过过重引起起2、高血血压脑病病3、急性性肾衰竭竭六、治疗疗（一）一一般治疗疗1
6、.卧床床休息2.限制制钠盐3.氮质质血症时时限制蛋蛋白（0.55g/kkg.dd)（二）治治疗感染染灶1.急性性期常规规使用青青霉素2.过敏敏者可选选用大环环内酯类类3.对于于反复发发作的扁扁桃体炎炎病情稳稳定可作作扁桃体体切除（三）对对症治疗疗1.利尿尿双氢氯氯噻嗪，效效差时可可考虑袢袢利尿剂剂2.降压压利尿后后血压仍仍高，可可用受体阻阻滞剂，钙钙离子拮拮抗剂，血血管紧张张素转换换酶抑制制剂3.控制制心力衰衰竭利尿、降压4.急性性肾衰竭竭的治疗疗少尿型型可考虑虑透析治治疗肾小球疾疾病急进性肾肾小球肾肾炎急进性肾肾小球肾肾炎指病病情发展展急骤，由由蛋白尿尿、血尿尿迅速发发展为无无尿或少少尿型肾
7、肾功能衰衰竭的一一组肾小小球疾病病。一、 病因：1、原发发性治病抗抗原与细细菌或病病毒有关关2、继发发性其他原原发性肾肾小球疾疾病基础础上形成成广泛的的新月体体继发于于其他系系统疾病病二、病理理分型：型：抗抗GBM型肾小小球肾炎炎型：免免疫复合合物型型：非非免疫复复合物型型,多为ANCCA阳性，原原发性小小血管炎炎肾损害害三、 临床表现现：1、病前前3周多有有感染史史2、初期期肾损害害表现不不突出3、血尿尿、蛋白白尿4、数天天至23月后出出现少尿尿、无尿尿、水肿肿、肾功功能损害害5、常伴伴高血压压、贫血血、血小小板减少少四、辅助助检查：1、肉眼眼血尿、蛋白尿尿2、内生生肌酐清清除率3、抗肾肾小
8、球基基底膜（GBM）抗体体阳性4、抗中中性粒细细胞胞浆浆抗体（ANCCA）阳性性5、CIIC阳性，冷冷球蛋白白，C3降低6、B超超双肾增增大五、诊断断：1、急性性肾炎表表现+进行性性肾功能能+病理2、分型型型抗GGBM抗体（+）型 CIIC（+）+C33型：AANCAA（+）（型中32% ANNCA (+)，型中25%50% ANNCA（）双肾肾增大六、 治疗：型以血血浆置换换为主型及型首选选甲泼尼尼龙冲击击疗法四联疗法法激素、免疫抑抑制剂、抗凝剂剂与抗血血小板聚聚集药四四药并用用透析疗法法与肾移移植肾小球疾疾病慢性肾小小球肾炎炎由多种疾疾病引起起原发于于肾小球球的免疫疫性疾病病，病程程超过1
9、年，一一般有水水肿、蛋蛋白尿、血尿和和管型尿尿，后期期有贫血血、高血血压和肾肾功能衰衰竭，终终至尿毒毒症。一、 病因：1、病因因不明确确2、仅少少数由急急性肾炎炎发展而而来，主主要与原原发病的的免疫损损伤有关关，高血血压、大大量蛋白白尿、高高脂血症症等促进进二、临床床表现：1、起病病缓慢，迁迁延不愈愈2、水肿肿、高血血压3、肾功功能不全全4、全身身症状5、尿检检查异常常三、并发发症：感染、心心力衰竭竭四、 诊断：1、病情情迁延1年2、水肿肿、高血血压、程程度不等等的肾功功能损害害3、蛋白白尿、血血尿、管管型尿4、排除除全身性性疾病肾肾损害五、治疗疗：（一一）、一一般治疗疗休息、避避免感染染及肾
10、毒毒性药物物的使用用。限制制盐的摄摄入，优优质低蛋蛋白饮食食。（二）控控制血压压血压控制制在1300/855mmHHg以下 AACEII,ARRB首选。（三）对对症治疗疗高凝状态态可用抗抗凝剂高脂血症症用降脂脂药肾功能正正常而尿尿蛋白较较多，可可试用激激素及免免疫抑制制剂肾小球疾疾病肾病综合合征一、临床床表现：1.大量量蛋白尿尿（3.55g/dd)2.低蛋蛋白血症症（清蛋蛋白30gg/L）3.明显显水肿4.高脂脂血症二、并发发症：1、感染染2、血栓栓、栓塞塞性合并并症3、急性性肾衰竭竭合并症症三、诊断断：（1）尿尿蛋白大大于3.5gg/d（2）血血浆白蛋蛋白低于于30gg/L（3）水水肿（4）
11、血血脂升高高其中（11）（2）两项项为诊断断所必需需四、 鉴别诊断断：1.过敏敏性紫癜癜肾炎好发于于青少年年，典型型皮疹有有助于鉴鉴别诊断断2.系统统性红斑斑狼疮好发于于青少年年和中年年女性，依依据多系系统受损损的临床床表现和和免疫学学检查可可检出多多种自身身抗体，一一般不难难明确诊诊断3.乙型型肝炎病病毒相关关性肾炎炎国内依依据以下下三点进进行诊断断：血清HBV抗原阳阳性；患肾小小球肾炎炎，并可可除外狼狼疮性肾肾炎等继继发性肾肾小球肾肾炎；肾活检检切片中中找到HBV抗原4.糖尿尿病肾病病糖尿病病病史及及特征性性眼底改改变5.肾淀淀粉样变变性好发于于中老年年，肾淀淀粉样变变性是全全身多器器官受
12、累累的一部部分，主主要累及及肾脏、肝和脾脾等器官官。常需需肾活检检确诊6.骨髓髓瘤性肾肾病好发于于中老年年，有多多发性骨骨髓瘤的的特征性性临床表表现，如如骨痛、血清单单株球蛋蛋白增高高、蛋白白电泳M带及尿尿本周蛋蛋白阳性性，骨髓髓象原始始、幼稚稚浆细胞胞异常增增生五、治疗疗（一）一一般治疗疗1.有严严重水肿肿、低白白蛋白血血症者需需卧床休休息2.水肿肿消失、一般情情况好转转后，可可起床活活动3.水肿肿时应低低盐（3g/d）饮食食4.正常常量0.81.00g/（kgd）的优优质蛋白白（富含含必需氨氨基酸的的动物蛋蛋白）饮饮食5.少进进富含饱饱和脂肪肪酸（动动物油脂脂）的饮饮食，而而多吃富富含多聚
13、聚不饱和和脂肪酸酸（如植植物油、鱼油）6.进食食富含可可溶性纤纤维（如如燕麦、米糠及及豆类）的的饮食（二）对对症治疗疗1、利尿尿消肿利尿剂剂的应用用（噻嗪嗪类利尿尿剂、潴潴钾利尿尿剂、袢袢利尿剂剂、渗透透性利尿尿剂）和和提高血血浆胶体体渗透压压2、减少少尿蛋白白非类固固醇消炎炎药和ACEEI的应用用3、治疗疗高凝状状态和血血栓、栓栓塞并发发症（肝肝素、双双嘧达莫莫；发生生栓塞应应尽早在在6小时之之内溶栓栓）4、降血血脂治疗疗（三）激激素通过抑制制炎症反反应、抑抑制免疫疫反应、抑制醛醛固酮和和抗利尿尿激素分分泌，影影响肾小小球基底底膜通透透性等综综合作用用而发挥挥其利尿尿、减轻轻尿蛋白白使用原则
14、则和方案案：起始足量量、缓慢慢减药、长期维维持（四）免免疫抑制制剂用于激素素依赖或或激素无无效型肾肾病综合合症1、环磷磷酰胺最常用用的一种种免疫抑抑制剂。不不良反应应有白细细胞减少少、肝功功损害、短暂脱脱发及出出血性膀膀胱炎。2、环孢孢素多用于于难治性性肾病综综合征。长长期使用用有肝肾肾毒性、多毛、牙龈增增生、高高血压、高尿酸酸血症。3、骁悉悉新型免免疫抑制制剂，不不良反应应少，确确切疗效效尚待观观察。尿路感染染细菌直接接侵袭尿尿路引起起的非特特异性感感染，包包括肾盂盂肾炎、膀胱炎炎和尿道道炎。一、 病因：致病菌以以革兰阴阴性杆菌菌多见，次次为变形形杆菌。二、细菌菌入侵途途径1.上行行感染最常
15、见见，由尿尿道外口口沿膀胱胱、输尿尿管上行行到达肾肾盂。2.血行行感染身体内内存在感感染灶，细细菌侵入入血流，到到达肾脏脏，引起起感染。3.淋巴巴道感染染细菌沿沿淋巴管管进入肾肾脏。4.直接接感染三、临床床表现：（一）急急性肾盂盂肾炎：1.全身身表现起病急急，畏寒寒、发热热、头痛痛等。2.泌尿尿系统症症状尿频、尿急、尿痛，腰腰痛，肾肾区扣痛痛，输尿尿管走行行体表部部位及膀膀胱区压压痛。3.尿液液变化脓尿、血尿，（二）慢慢性肾盂盂肾炎：1.无症症状性细细菌尿一般无无尿路刺刺激症状状，但有有细菌尿尿。2.继发发性高血血压无明确确尿路感感染病史史，血压压呈中等等度高，尿尿菌检查查阳性。3.发作作性血
16、尿尿肉眼或或镜下血血尿，可可自行缓缓解，但但尿细菌菌一直存存在。4.长期期低热（三）膀膀胱炎与与尿道炎炎：尿频、尿尿急、尿尿痛和排排尿末下下腹部疼疼痛，可可有发热热、白细细胞尿、镜下或或肉眼血血尿。四、 辅助检查查：（一）、尿常规规：白细细胞多数数显著增增加。（二）、尿白细细胞：清清洁尿标标本尿沉沉渣的白白细胞5个高倍倍镜。（三）尿尿细菌学学检查：1.尿标标本收集集：清洁洁中段尿尿2.尿细细菌定量量培养：尿菌含含量1055/mll3.尿沉沉渣镜检检细菌：平均每每个视野野20个细菌4.化学学性检查查：亚硝硝酸盐实实验5、尿细细菌学检检查：.细菌学学检查的的假阳性性和假阴阴性：假阳性:中段尿尿收集
17、不不规范，尿尿标本放放置超过过1小时，检检验技术术有错误误等。假阴性:近7天内用用过抗菌菌药，尿尿液在膀膀胱内停停留不足足6小时，收收集中段段尿时消消毒药不不慎混入入尿标本本。五、并发发症：肾乳头坏坏死、肾肾盂积水水或积脓脓、肾周周围脓肿肿、急或或慢性肾肾衰竭六、 诊断：1、感染染中毒症症状2、尿路路刺激症症状3、尿常常规及尿尿细菌学学检查七、治疗疗：（一）急急性肾盂盂肾炎1、一般般治疗：卧床休息息、多饮饮水、勤勤排尿2、抗菌菌药：Y轻症口口服抗生生素，严严重感染染静脉或或肌注Y临床常常用药物物：青霉霉素类、氨基甙甙类、奎奎诺酮类类、头孢孢菌素类类Y一般疗疗程1014天（二）慢慢性肾盂盂肾炎的
18、的治疗Y1、炎炎症活动动期间治治疗同急急性肾盂盂肾炎Y2、积积极寻找找和去除除不利因因素Y3、注注意保护护肾功能能Y4、加加强全身身支持疗疗法Y5、治治疗并发发症（三）急急性膀胱胱炎的治治疗Y抗菌药药37天短程程治疗或或抗菌药药单次大大剂量治治疗。治治疗后第第5天及26周复查查尿（无无复发为为治愈；复发提提示复杂杂性尿路路感染）慢性肾衰衰竭（CRF）一、 肾衰分期期：慢性肾衰衰竭分为4期分期GFRBUNBCr代偿期50 9 1788 失代偿期期255092201784455肾衰期25 202284517077尿毒症期期28.6 7077一、病因因：1、原发发性肾疾疾病慢性肾小小球肾炎炎、慢性性
19、间质性性肾炎、多囊肾肾、肾小小管性酸酸中毒2、继发发性肾疾疾病高血压肾肾小动脉脉硬化、糖尿病病肾病、风湿性性疾病、过敏性性紫癜、痛风等等二、临床床表现：（一）水水、电解解质及酸酸碱平衡衡紊乱：F1、脱脱水与水水肿F2、低低钠与高高钠F3、低低钾与高高钾F4、低低钙与高高磷F5、代代谢性酸酸中毒（二）尿尿毒症毒毒素引起起的各系系统症状状：F1、胃胃肠道表表现F2、精精神、神神经系统统表现F3、造造血系统统表现F4、心心血管系系统表现现F5、呼呼吸系统统表现F6、皮皮肤表现现（三）代代谢、内内分泌紊紊乱和免免疫功能能障碍体温不升升、葡萄萄糖耐量量试验降降低、空空腹血胰胰岛素升升高、甲甲状腺、性腺功
20、功能低下下等。三、辅助助检查：（一）血血常规检检查血红蛋白白降低，血血小板正正常或偏偏低（二）尿尿液检查查蛋白尿、血尿、管型尿尿、夜尿尿多（三）肾肾功能检检查见慢性肾肾衰竭分分期（四）血血生化检检查血浆蛋白白600g/LL，清蛋蛋白300g/LL，血钙2mmmoll/L（五）其其他检查查X线尿路路摄片、B超、CT等四、诊断断：1、慢性性肾衰竭竭的程度度2、原发发病诊断断3、促使使肾衰竭竭加重的的诱因五、治疗疗1.饮食食治疗1）限制制蛋白饮饮食GFR20mm1min每日日可加5gGFR5m11min每日日用约20g优质蛋蛋白2）高热热量摄入入摄入足量量的碳水水化合物物和脂肪肪，热量量每日约约需3
21、5kccalkg，富含含维生素素B、和和叶酸，多多食用植植物油和和食糖3）GFFR其他饮饮食指导导钠的摄入入：水肿肿、高血血压和少少尿者限限制食盐盐钾的摄入入:尿量每每日超过过1L，无需需限制钾钾低磷饮食食，每日日不超过过6000mg饮水：有有尿少、水肿、心力衰衰竭者，严严格限水水。但尿尿量10000mll又无水水肿者，则则不宜限限制水的的摄入2.必需需氨基酸酸的应用用酮酸酸与氨结结合成相相应的EAA，可利利用一部部分尿素素，减少少血中BUN水平3.控制制全身性性和(或)肾小球球内高压压力首选ACCEI或血管管紧张素素II受体拮拮抗剂(如氯沙沙坦，lossarttan)。虽无无全身性性高血压压
22、，亦宜宜使用上上述药，以以延缓肾肾功能减减退。在在血肌酐酐350mol者，可可能引起起肾功能能急剧恶恶化，故故应慎用用4.血液液透析、腹膜透透析、肾肾移植5、并发发症的治治疗：1.）水水、电解解质及酸酸碱平衡衡（1）钠钠、水平平衡失调调水肿者应应限制盐盐和水的的摄入速尿mg，每日日三次已透析者者加强超超滤和限限制钠水水摄入（2） 高钾血症症（钾6.55mmoolL）的处处理 ll0葡萄萄糖酸钙20mml稀释缓慢IV 5NNaHCCO3 1000ml IV（5分钟完完） 550葡萄萄糖50l000ml+胰岛素612UU ivv drrip透析（3）代代谢性酸酸中毒轻度酸中中毒口服服碳酸氢氢钠g，
23、每日日三次如二氧化化碳结合合力低于于13.5mmmol/L，伴有有昏迷或或深大呼呼吸，静静脉补碱碱，使其其提高到到17.1mmmol/L（4）钙钙磷平衡衡失调和和肾性骨骨营养不不良限磷饮食食口服肠道道磷结合合药骨化三醇醇）.心心血管和和肺并发发症（1）高高血压（多多为容量量依赖性性）（2）尿尿毒症心心包炎：强化透透析约一一周（3）心心力衰竭竭（4）尿尿毒症肺肺炎：透透析3）血液液系统：小量多多次输新新鲜血（HB60gg/L）红细胞胞生成素素）.感感染应选用肾肾毒性最最小的抗抗生素剂量根据据GFR调整）.神神经精神神和肌肉肉系统症症状.）其其他（1）糖糖尿病肾肾衰竭：调整胰胰岛素（2）皮皮肤搔痒痒：外用用乳化油油剂，口口服抗组组胺药，控控制磷的的摄入，强强化透析析