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1、概述一、基础知知识：1、肾：它肾位于脊脊柱两侧侧，腹膜膜后方;两肾上上端相距距较近，下下端斜向向下外;右肾较较左肾稍稍低。是是成对的的实质性性脏器，形形似蚕豆豆。有上上、下端端，内、外外侧缘，前前、后面面。肾小囊肾小体肾单位血管管球近端小管肾肾小管细细段泌尿小管远远端小管管弓形集合小小管集合小管直直集合小小管乳头管（1） 肾的构造：在肾的额状状切面上上肾实质质分为肾肾皮质、肾肾髓质。肾皮质：位位于浅层层，血管管丰富，新新鲜标本本呈红褐褐色。肾髓质：位位于深部部，由1520个肾锥锥体构成成，色淡淡，肾锥锥体的尖尖端朝向向肾窦，成成为肾乳乳头，上上有乳头头孔。肾肾锥体之之间的皮皮质部分分为肾柱柱（
2、2）与椎椎体的关关系：左肾：上端端:第12胸椎上上缘；下下端:第3腰椎上上缘。右肾：比左左肾大约约低半个个椎体。（3）与第第12肋的关关系：第第12肋斜越越左肾后后面的中中部，右肾肾后面的的上部。肾门：约平平第一腰腰椎平面面肾区：第112肋与竖竖脊肌外外缘的交交点。（4）肾的的被膜：它由内向外外依次为为：纤维维囊、脂脂肪囊、肾肾筋膜。肾段：肾动动脉在肾肾门通常常分为前前后两支支，前支支再分为为4个二级级分支，成成为肾段段动脉。每每支肾段段动脉分分布到一一定区域域的肾实实质，称称为肾段段。每侧肾分为为5个肾段段：即上上段、上上前段、下下前段、下下段、后后段肾门：肾的的内侧缘缘中部凹凹陷，是是肾的
3、血血管、淋淋巴管、神神经、肾肾盂出入入的部位位肾蒂：出入入肾门的的结构，由由结缔组组织包在在一起形形成。2、输尿管管：它分分腹段、壁壁内段、盆盆段。有有3处狭窄窄即肾盂盂与输尿尿管移行行处、与与髂血管管交叉处处、壁内内段3、膀胱：它位于于小骨盆盆的前部部，耻骨骨联合的的后方。空空虚时全全部位于于骨盆腔腔内，充充盈时膀膀胱腹膜膜反折线线可上移移至耻骨骨联合上上方。分分膀胱尖尖、颈、体体、底。毗毗邻：前：耻骨联联合；后：男：精精囊、输输精管壶壶腹和直肠肠；女：子宫和和阴道下：男：前前列腺女：尿生殖殖膈膀胱三角：它在膀膀胱底内内面的两两个输尿尿管口和和尿道内内口之间间的区域域呈三角角形。4、尿道：（
4、1）女性性尿道：长约 3-5 ccm.，起于于尿道内内口，终终于阴道道前庭的的尿道外外口，特特征：宽宽、短、直直。易于于发生泌泌尿系感感染。（2）男性性尿道：曲、直直、长二、症状：水肿、高血血压、肾肾区钝痛痛和肾绞绞痛、膀膀胱刺激激征、排排尿异常常。三、 辅助检查：肾功能检查查、肾小球疾病病肾小球疾病病是一组组以血尿尿、蛋白白尿、水水肿与高高血压为为主要临临床表现现的肾疾疾病。根据病因分分为原发发性、继继发性和和遗传性性。急性肾小球球肾炎急性起病，以以血尿、蛋蛋白尿、高高血压、水水肿及氮氮质血症症为主要要表现的的肾小球疾病病，常称称为急性性肾炎综综合征。一、 病因：链球菌感染染二、 临床表现：
5、1、 潜伏期;链球菌感染染后720天开始始出现肾肾炎症状状2、 全身症状:急性起病，疲疲乏无力力、腰部部钝痛3、泌尿系系：血尿、水肿肿与少尿尿、高血血压三、 辅助检查：1、 尿液检查：镜下或肉眼眼血尿，尿尿蛋白多多为2、 血液检查：ASO，CH550或C3四、 诊断：1、链球菌菌感染后后13周2、血尿、蛋蛋白尿、水水肿及高高血压，偶偶有一过过性氮质质血症3、C3并在12周内病病情全面面好转4、病理为为毛细血血管内增增生性肾肾炎五、 并发症：1、心力衰衰竭水钠潴潴留循环环血量增增加，心心负荷过过重引起起2、高血压压脑病3、急性肾肾衰竭六、治疗（一）一般般治疗1.卧床休休息2.限制钠钠盐3.氮质血
6、血症时限限制蛋白白（0.55g/kkg.dd)（二）治疗疗感染灶灶1.急性期期常规使使用青霉霉素2.过敏者者可选用用大环内内酯类3.对于反反复发作作的扁桃桃体炎病病情稳定定可作扁扁桃体切切除（三）对症症治疗1.利尿双双氢氯噻噻嗪，效效差时可可考虑袢袢利尿剂剂2.降压利利尿后血血压仍高高，可用用受体阻阻滞剂，钙钙离子拮拮抗剂，血血管紧张张素转换换酶抑制制剂3.控制心心力衰竭竭利尿、降降压4.急性肾肾衰竭的的治疗少尿型型可考虑虑透析治治疗肾小球疾病病急进性肾小小球肾炎炎急进性肾小小球肾炎炎指病情情发展急急骤，由由蛋白尿尿、血尿尿迅速发发展为无无尿或少少尿型肾肾功能衰衰竭的一一组肾小小球疾病病。一、
7、 病因：1、原发性性治病抗抗原与细细菌或病病毒有关关2、继发性性其他原原发性肾肾小球疾疾病基础础上形成成广泛的的新月体体继发于于其他系系统疾病病二、病理分分型：型：抗GGBM型肾小小球肾炎炎型：免疫疫复合物物型型：非免免疫复合合物型,多为ANCCA阳性，原原发性小小血管炎炎肾损害害三、 临床表现：1、病前33周多有有感染史史2、初期肾肾损害表表现不突突出3、血尿、蛋蛋白尿4、数天至至23月后出出现少尿尿、无尿尿、水肿肿、肾功功能损害害5、常伴高高血压、贫贫血、血血小板减减少四、辅助检检查：1、肉眼血血尿、蛋蛋白尿2、内生肌肌酐清除除率3、抗肾小小球基底底膜（GBM）抗体体阳性4、抗中性性粒细胞
8、胞胞浆抗抗体（ANCCA）阳性性5、CICC阳性，冷冷球蛋白白，C3降低6、B超双双肾增大大五、诊断：1、急性肾肾炎表现现+进行性性肾功能能+病理2、分型型抗GBBM抗体（+）型 CICC（+）+C33型：ANNCA（+）（型中32% ANNCA (+)，型中25%50% ANNCA（）双肾肾增大六、 治疗：型以血浆浆置换为为主型及型型首选甲甲泼尼龙龙冲击疗疗法四联疗法激激素、免免疫抑制制剂、抗抗凝剂与与抗血小小板聚集集药四药药并用透析疗法与与肾移植植肾小球疾病病慢性肾小球球肾炎由多种疾病病引起原原发于肾肾小球的的免疫性性疾病，病病程超过过1年，一一般有水水肿、蛋蛋白尿、血血尿和管管型尿，后后
9、期有贫贫血、高高血压和和肾功能能衰竭，终终至尿毒毒症。一、 病因：1、病因不不明确2、仅少数数由急性性肾炎发发展而来来，主要要与原发发病的免免疫损伤伤有关，高高血压、大大量蛋白白尿、高高脂血症症等促进进二、临床表表现：1、起病缓缓慢，迁迁延不愈愈2、水肿、高高血压3、肾功能能不全4、全身症症状5、尿检查查异常三、并发症症：感染、心力力衰竭四、 诊断：1、病情迁迁延1年2、水肿、高高血压、程程度不等等的肾功功能损害害3、蛋白尿尿、血尿尿、管型型尿4、排除全全身性疾疾病肾损损害五、治疗：（一）、一一般治疗疗休息、避免免感染及及肾毒性性药物的的使用。限限制盐的的摄入，优优质低蛋蛋白饮食食。（二）控制
10、制血压血压控制在在1300/855mmHHg以下 AACEII,ARRB首选。（三）对症症治疗高凝状态可可用抗凝凝剂高脂血症用用降脂药药肾功能正常常而尿蛋蛋白较多多，可试试用激素素及免疫疫抑制剂剂肾小球疾病病肾病综合征征一、临床表表现：1.大量蛋蛋白尿（3.5g/d)2.低蛋白白血症（清清蛋白30gg/L）3.明显水水肿4.高脂血血症二、并发症症：1、感染2、血栓、栓栓塞性合合并症3、急性肾肾衰竭合合并症三、诊断：（1）尿蛋蛋白大于于3.5gg/d（2）血浆浆白蛋白白低于30gg/L（3）水肿肿（4）血脂脂升高其中（1）（2）两项项为诊断断所必需需四、 鉴别诊断：1.过敏性性紫癜肾肾炎好发于于
11、青少年年，典型型皮疹有有助于鉴鉴别诊断断2.系统性性红斑狼狼疮好发于于青少年年和中年年女性，依依据多系系统受损损的临床床表现和和免疫学学检查可可检出多多种自身身抗体，一一般不难难明确诊诊断3.乙型肝肝炎病毒毒相关性性肾炎国内依依据以下下三点进进行诊断断：血清HBV抗原阳阳性；患肾小小球肾炎炎，并可可除外狼狼疮性肾肾炎等继继发性肾肾小球肾肾炎；肾活检检切片中中找到HBV抗原4.糖尿病病肾病糖尿病病病史及及特征性性眼底改改变5.肾淀粉粉样变性性好发于于中老年年，肾淀淀粉样变变性是全全身多器器官受累累的一部部分，主主要累及及肾脏、肝肝和脾等等器官。常常需肾活活检确诊诊6.骨髓瘤瘤性肾病病好发于于中老
12、年年，有多多发性骨骨髓瘤的的特征性性临床表表现，如如骨痛、血血清单株株球蛋白白增高、蛋蛋白电泳泳M带及尿尿本周蛋蛋白阳性性，骨髓髓象原始始、幼稚稚浆细胞胞异常增增生五、治疗（一一）一般般治疗1.有严重重水肿、低低白蛋白白血症者者需卧床床休息2.水肿消消失、一一般情况况好转后后，可起起床活动动3.水肿时时应低盐盐（3g/d）饮食食4.正常量量0.81.00g/（kgd）的优优质蛋白白（富含含必需氨氨基酸的的动物蛋蛋白）饮饮食5.少进富富含饱和和脂肪酸酸（动物物油脂）的的饮食，而而多吃富富含多聚聚不饱和和脂肪酸酸（如植植物油、鱼鱼油）6.进食富富含可溶溶性纤维维（如燕燕麦、米米糠及豆豆类）的的饮食
13、（二）对症症治疗1、利尿消消肿利尿剂剂的应用用（噻嗪嗪类利尿尿剂、潴潴钾利尿尿剂、袢袢利尿剂剂、渗透透性利尿尿剂）和和提高血血浆胶体体渗透压压2、减少尿尿蛋白非类固固醇消炎炎药和ACEEI的应用用3、治疗高高凝状态态和血栓栓、栓塞塞并发症症（肝素素、双嘧嘧达莫；发生栓栓塞应尽尽早在6小时之之内溶栓栓）4、降血脂脂治疗（三）激素素通过抑制炎炎症反应应、抑制制免疫反反应、抑抑制醛固固酮和抗抗利尿激激素分泌泌，影响响肾小球球基底膜膜通透性性等综合合作用而而发挥其其利尿、减减轻尿蛋蛋白使用原则和和方案：起始足量、缓缓慢减药药、长期期维持（四）免疫疫抑制剂剂用于激素依依赖或激激素无效效型肾病病综合症症1
14、、环磷酰酰胺最常用用的一种种免疫抑抑制剂。不不良反应应有白细细胞减少少、肝功功损害、短短暂脱发发及出血血性膀胱胱炎。2、环孢素素多用于于难治性性肾病综综合征。长长期使用用有肝肾肾毒性、多多毛、牙牙龈增生生、高血血压、高高尿酸血血症。3、骁悉新新型免疫疫抑制剂剂，不良良反应少少，确切切疗效尚尚待观察察。尿路感染细菌直接侵侵袭尿路路引起的的非特异异性感染染，包括括肾盂肾肾炎、膀膀胱炎和和尿道炎炎。一、 病因：致病菌以革革兰阴性性杆菌多多见，次次为变形形杆菌。二、细菌入入侵途径径1.上行感感染最常见见，由尿尿道外口口沿膀胱胱、输尿尿管上行行到达肾肾盂。2.血行感感染身体内内存在感感染灶，细细菌侵入入
15、血流，到到达肾脏脏，引起起感染。3.淋巴道道感染细菌沿沿淋巴管管进入肾肾脏。4.直接感感染三、临床表表现：（一）急性性肾盂肾肾炎：1.全身表表现起病急急，畏寒寒、发热热、头痛痛等。2.泌尿系系统症状状尿频、尿尿急、尿尿痛，腰腰痛，肾肾区扣痛痛，输尿尿管走行行体表部部位及膀膀胱区压压痛。3.尿液变变化脓尿、血血尿，（二）慢性性肾盂肾肾炎：1.无症状状性细菌菌尿一般无无尿路刺刺激症状状，但有有细菌尿尿。2.继发性性高血压压无明确确尿路感感染病史史，血压压呈中等等度高，尿尿菌检查查阳性。3.发作性性血尿肉眼或或镜下血血尿，可可自行缓缓解，但但尿细菌菌一直存存在。4.长期低低热（三）膀胱胱炎与尿尿道炎
16、：尿频、尿急急、尿痛痛和排尿尿末下腹腹部疼痛痛，可有有发热、白白细胞尿尿、镜下下或肉眼眼血尿。四、 辅助检查：（一）、尿尿常规：白细胞胞多数显显著增加加。（二）、尿尿白细胞胞：清洁洁尿标本本尿沉渣渣的白细细胞5个高倍倍镜。（三）尿细细菌学检检查：1.尿标本本收集：清洁中中段尿2.尿细菌菌定量培培养：尿尿菌含量量1055/mll3.尿沉渣渣镜检细细菌：平平均每个个视野20个细菌4.化学性性检查：亚硝酸酸盐实验验5、尿细菌菌学检查查：.细菌学检检查的假假阳性和和假阴性性：假阳性:中中段尿收收集不规规范，尿尿标本放放置超过过1小时，检检验技术术有错误误等。假阴性:近近7天内用用过抗菌菌药，尿尿液在膀
17、膀胱内停停留不足足6小时，收收集中段段尿时消消毒药不不慎混入入尿标本本。五、并发症症：肾乳头坏死死、肾盂盂积水或或积脓、肾肾周围脓脓肿、急急或慢性性肾衰竭竭六、 诊断：1、感染中中毒症状状2、尿路刺刺激症状状3、尿常规规及尿细细菌学检检查七、治疗：（一）急性性肾盂肾肾炎1、一般治治疗：卧床休息、多多饮水、勤勤排尿2、抗菌药药：Y轻症口服服抗生素素，严重重感染静静脉或肌肌注Y临床常用用药物：青霉素素类、氨氨基甙类类、奎诺诺酮类、头头孢菌素素类Y一般疗程程1014天（二）慢性性肾盂肾肾炎的治治疗Y1、炎症症活动期期间治疗疗同急性性肾盂肾肾炎Y2、积极极寻找和和去除不不利因素素Y3、注意意保护肾肾功
18、能Y4、加强强全身支支持疗法法Y5、治疗疗并发症症（三）急性性膀胱炎炎的治疗疗Y抗菌药337天短程程治疗或或抗菌药药单次大大剂量治治疗。治治疗后第第5天及26周复查查尿（无无复发为为治愈；复发提提示复杂杂性尿路路感染）慢性肾衰竭竭（CRF）一、 肾衰分期：慢性肾衰竭竭分为4期分期GFRBUNBCr代偿期50 9 178 失代偿期2555092001784455肾衰期25 202884517707尿毒症期28.66 707一、病因：1、原发性性肾疾病病慢性肾小球球肾炎、慢慢性间质质性肾炎炎、多囊囊肾、肾肾小管性性酸中毒毒2、继发性性肾疾病病高血压肾小小动脉硬硬化、糖糖尿病肾肾病、风风湿性疾疾病、
19、过过敏性紫紫癜、痛痛风等二、临床表表现：（一）水、电电解质及及酸碱平平衡紊乱乱：F1、脱水水与水肿肿F2、低钠钠与高钠钠F3、低钾钾与高钾钾F4、低钙钙与高磷磷F5、代谢谢性酸中中毒（二）尿毒毒症毒素素引起的的各系统统症状：F1、胃肠肠道表现现F2、精神神、神经经系统表表现F3、造血血系统表表现F4、心血血管系统统表现F5、呼吸吸系统表表现F6、皮肤肤表现（三）代谢谢、内分分泌紊乱乱和免疫疫功能障障碍体温不升、葡葡萄糖耐耐量试验验降低、空空腹血胰胰岛素升升高、甲甲状腺、性性腺功能能低下等等。三、辅助检检查：（一）血常常规检查查血红蛋白降降低，血血小板正正常或偏偏低（二）尿液液检查蛋白尿、血血尿
20、、管管型尿、夜夜尿多（三）肾功功能检查查见慢性肾衰衰竭分期期（四）血生生化检查查血浆蛋白60gg/L，清蛋蛋白300g/LL，血钙2mmmoll/L（五）其他他检查X线尿路摄摄片、B超、CT等四、诊断：1、慢性肾肾衰竭的的程度2、原发病病诊断3、促使肾肾衰竭加加重的诱诱因五、治疗1.饮食治治疗1）限制蛋蛋白饮食食GFR220m11min每日日可加5gGFR55m1min每日日用约20g优质蛋蛋白2）高热量量摄入摄入足量的的碳水化化合物和和脂肪，热热量每日日约需35kccalkg，富含含维生素素B、和和叶酸，多多食用植植物油和和食糖3）GFRR其他饮饮食指导导钠的摄入：水肿、高高血压和和少尿者者
21、限制食食盐钾的摄入:尿量每每日超过过1L，无需需限制钾钾低磷饮食，每每日不超超过6000mg饮水：有尿尿少、水水肿、心心力衰竭竭者，严严格限水水。但尿尿量10000mll又无水水肿者，则则不宜限限制水的的摄入2.必需氨氨基酸的的应用酮酸与与氨结合合成相应应的EAA，可利利用一部部分尿素素，减少少血中BUN水平3.控制全全身性和(或)肾小球球内高压压力首选ACEEI或血管管紧张素素II受体拮拮抗剂(如氯沙沙坦，lossarttan)。虽无无全身性性高血压压，亦宜宜使用上上述药，以以延缓肾肾功能减减退。在在血肌酐酐350mol者，可可能引起起肾功能能急剧恶恶化，故故应慎用用4.血液透透析、腹腹膜透
22、析析、肾移移植5、并发症症的治疗疗：1.）水、电电解质及及酸碱平平衡（1）钠、水水平衡失失调水肿者应限限制盐和和水的摄摄入速尿mmg，每日日三次已透析者加加强超滤滤和限制制钠水摄摄入（2） 高钾血症（钾钾6.55mmoolL）的处处理 l00葡萄萄糖酸钙20mml稀释缓慢IV 5NaaHCOO3 1100mml IIV（5分钟完完） 500葡萄萄糖50l000ml+胰岛素612UU ivv drrip透析（3）代谢谢性酸中中毒轻度酸中毒毒口服碳碳酸氢钠钠g，每日日三次如二氧化碳碳结合力力低于13.5mmmol/L，伴有有昏迷或或深大呼呼吸，静静脉补碱碱，使其其提高到到17.1mmmol/L（4）钙磷磷平衡失失调和肾肾性骨营营养不良良限磷饮食口服肠道磷磷结合药药骨化三醇）.心血血管和肺肺并发症症（1）高血血压（多多为容量量依赖性性）（2）尿毒毒症心包包炎：强强化透析析约一周周（3）心力力衰竭（4）尿毒毒症肺炎炎：透析析3）血液系系统：小量多次次输新鲜鲜血（HB60gg/L）红细胞生生成素）.感染染应选用肾毒毒性最小小的抗生生素剂量根据GGFR调整）.神经经精神和和肌肉系系统症状状.）其他他（1）糖尿尿病肾衰衰竭：调调整胰岛岛素（2）皮肤肤搔痒：外用乳乳化油剂剂，口服服抗组胺胺药，控控制磷的的摄入，强强化透析析