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1、受理编号号：受理时间间：年月日广州市花花都区高高新技术术创业服服务中心心企业入驻驻申请表表企业名称称：项目名称称：联 系 电 话话：传 真：申 请 日 期期：二00年年月日广州市花花都区高高新技术术创业服服务中心心二00六六年制一、初创创业企业业或自然然人基本本情况法定代表表人基 本 情情 况姓名身份证号号码联系电话话手机性别住址籍贯毕 业 院 校校出生年月月 年 月专业技术职称称股 东名 称1、占股股本比例例：% 2、占股股本比例例：%3、占股股本比例例：% 4、占股股本比例例：%5、占股股本比例例：%6、占股股本比例例：%公司现有有人员情情况公司总人人数：人人，其中中：博士士：人，硕硕士：
2、人人，本科科人，留留学人员员：人，专专科以上上科技人人员：人人提 供资 料1、入驻驻项目申申请表 55、名称称核准通通知书（新新办企业业提供）2、项目目可行性性研究报报告 6、营营业执照照复印件件(验原件件已注册册企业提提供)3、企业业负责人人个人简简历及身身份证复复印件77、回国国留学人人员资格格证明(驻外领领事馆提提供)4、项目目产权证证明文件件(有专利利者提供供)8、企业业简介其 他说 明二、申请请项目基基本情况况技术领域域（）01电电子与信信息02生物物、医药药03新材材料04光机机电一体体化05资资源与环环境06新能能源、高高效节能能 009其其他技术来源源（）1自有有技术 2产学研
3、研合作开开发技术术 33国内内其他单单位技术术4引进进技术本本企业消消化创新新5国国外技术术（）1国家家攻关计计划 2“8633”计划 33国家家级其他他计划4省部部级计划划 55其他他技术水平平（）1国际际领先22国际际先进33国内内领先44国内内先进项目合作作 单位位单位名称称联系人单位地址址联系电话话项 目现处阶段段（）1研发发阶段 22中试试阶段33批量量生产 44、产业业化项 目目主要优势势（）（）（）（按优势势大小选选择下列列三种情情况，由由上至下下顺序填填入空格格内）1市场场发展前前景很好好 22产品品或工艺艺创新性性突出3经济济效益显显著4其他项目总投投资：人民币美元万元已投入
4、资资金：人民币美元万元项目资金情况资金来源源自筹万元合计： 万元元银行贷款款万元科技经费费（省、市市、区）万元其它它万元申请入驻驻时间：自年月日起至年月日日止申请办公公面积：平方米 三、申请请项目知知识产权权情况和和主要技技术内容容项目知识产权情况专利授权权数专利申请请总数专利授权权总数其中发明明其中实用用新型其中软件件授权（项项数）申请授权申请授权科技成果果数项其中市级级以上项论 文文 数数项其中省级级刊物项知识产权权详细情情况清单单（包括括专利名名称、专专利号、科科技成果果名称及及评审时时间、论论文标题题及刊物物等）项目技术内容四、项目目可行性性分析（表1）（一） 项目背景景和意义义、发展
5、展趋势（二）市市场调查查与竞争争能力预预测1、产品品的主要要用途，使使用领域域的需求求量；2、产品品的行业业情况，包包括主要要厂家研研制、开开发、生生产情况况，进入入行业的的技术、贸贸易壁垒垒，政策策限制等等；3、市场场潜力，包包括市场场规模、市市场前景景及增长长趋势。（表2）（三）项项目实施施方案1、项目目开发计计划； 22、生产产方案； 3、营营销方案案； 44、其它它。（四）市市场经济济效益与与社会效效益分析析本人/公公司保证证上述提提供的材材料真实实、可靠靠，并承承担由此此引起的的相关责责任。签字（盖盖章）：以上由申申请者填填写。五、项目目评审表表入驻时间间：自年月日日起至年月日日止房
6、号：场地面积积： 平方米米区生产力力促进中中心意见见说明：项项目的可可行性。签字：（盖盖章） 区科技局局领导意意见说明：项项目确认认意见签字：（盖盖章） 六、项目目责任及及承诺书书1、项目目申请单单位入驻驻创业服服务中心心后应严严格执行行广州州市花都都区高新新技术创创业服务务中心管管理办法法；2、项目目孵化成成功后，入入孵企业业必须在在花都区区内落户户，或与与我区现现有企业业达成技技术转让让、合作作生产等等协议；3、项目目如孵化化失败后后，入孵孵企业应应在办妥妥有关手手续后限限期撤离离创业服服务中心心。4、中心心应切实实按照管管理办法法履行行职责，为为入孵企企业搞好好管理与与服务工工作；5、上述述具有合合同效力力。甲方：广广州市花花都区生生产力促促进中心心甲方代表表：（签签字）甲方： 乙方：乙方法人人代表：（签字字）乙方：（盖盖章）9