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1、宜州防艾宣传员工作情况及艾滋病知识调查问卷（活动前）一、基本信息1、您家住在：乡镇 村委（社区）屯（路或街）。2、性别：男 女3、年龄：岁。4、民族：汉壮瑶o 5、文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上6、现状：务农 外出打工或工作 无业。二、近二年以来的您居住和工作或做工状况1、一直在家做农活 2、多数时间在家做农活 3、有时在家做农活4、很少在家做农活 5、一直在外打工：外省 宜州区外 本区城区 外乡镇 本乡镇 本村委或社区 6、多数时间在外打工：外省 宜州区外 本区城区 外乡镇 本乡镇 本村或社区7、有时在外打工：外省外县宜州区外外乡镇本乡镇本村委或社区三、近二年以来您了解的
2、村委（社区）艾滋病宣传员艾滋病知识宣传情况：1、您知道您村委（社区）有艾滋病宣传员吗？.知道村委（社区）有艾滋病宣传员，名字叫是村（社区）干部 是村医.知道，但名字没记得。.村委（社区）艾滋病宣传员对您或家人做过艾滋病知识宣传吗？做过：A上门发传单.做宣传B见面. 做宣传C集中做宣传没做过宣传.听说过，名字叫是村委（社区）干部 是村医,听说过有艾滋病宣传员，但名字没记得了。,不知道有村委（社区）艾滋病宣传员，也没听说过村委（社区）艾滋病宣传员。2、其它宣传:.您看到过您本村委（社区）或屯或村民小组有艾滋病墙体标语吗？看见 没有.您看到过您本村委（社区）或屯或村民小组贴有艾滋病宣传图画吗？看见
3、没有,您看到您本村委（社区）或屯张贴有宜州市防治艾滋病村民公约吗？看见 没有艾滋病知识（请在您认为正确的答案上打“J”）1 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？能不能不知道2蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？会不会不知道3与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？会 不会不知道4输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？会不会不知道5与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道6感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道7正确使用避孕套可以减少艾滋病的传播吗？可以 不可以 不知道8只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？可以 不可以 不知道五、您获
4、得上面艾滋病知识的主要来源是什么？（可多项选择）参加培训.讲座上门宣传免费宣传资料车上宣传咨询服务电视广播报刊书籍朋友医生宣传栏学校的教育网络其它（请注明）调查员签名:调查员签名:督导员签名:调查时间：年 月 日宜州防艾宣传员工作情况及艾滋病知识调查问卷宜州防艾宣传员工作情况及艾滋病知识调查问卷（活动后）一、基本信息1、您家住在：乡镇 村委（社区）屯（路或街）。2、性别：男 女3、年龄：岁。4、民族：汉壮瑶o 5、文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上6、现状：务农 外出打工或工作 无业。二、近一个月来的您居住和工作或做工状况1、一直在家做农活 2、多数时间在家做农活 3、有时在家
5、做农活4、很少在家做农活 5、一直在外打工：外省 宜州区外 本区城区 外乡镇 本乡镇 本村委或社区 6、多数时间在外打工：外省 宜州区外 本区城区 外乡镇 本乡镇 本村或社区7、有时在外打工：外省外县宜州区外外乡镇本乡镇本村委或社区三、近一个月来您了解的村委（社区）防艾宣传员的艾滋病知识宣传情况：1、您知道您村委（社区）有艾滋病宣传员吗？.知道村委（社区）有艾滋病宣传员，名字叫是村（社区）干部 是村医.知道，但名字没记得了。.村委（社区）艾滋病宣传员对我或家人做过艾滋病知识宣传吗？做过：A上门发传单.做宣传B见面. 做宣传C集中做宣传没做过宣传.听说过，名字叫是村委（社区）干部 是村医,听说过
6、有艾滋病宣传员，但名字没记得了。（6） .不知道我有村委（社区）艾滋病宣传员，也没听说过 2、其它宣传:.您看到过您本村委（社区）或屯或村民小组有艾滋病墙体标语吗？看见 没有.您看到过您本村委（社区）或屯或村民小组贴有艾滋病宣传图画吗？看见 没有.您看到您本村委（社区）或屯张贴有宜州市防治艾滋病村民公约吗？看见 没有艾滋病知识（请在您认为正确的答案上打“J”）1 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？能不能不知道2蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？会不会不知道3与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？会 不会不知道4输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？会不会不知道5与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道6感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道7正确使用避孕套可以减少艾滋病的传播吗？可以 不可以 不知道8只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？可以 不可以 不知道五、您获得上面艾滋病知识的主要来源是什么？（可多项选择）参加培训.讲座上门宣传免费宣传资料车上宣传咨询服务电视广播 报刊书籍朋友医生宣传栏学校的教育网络其它（请注明）调查员签名:督导员签名:调查时间：年 月 日