呼吸系统疾病诊断6730.docx

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1、第六章 呼吸系统疾病 175第六章 呼吸系系统疾病病第一节 急性上呼呼吸道感感染 【病史史采集】 1诱诱因：受受凉、劳劳累。 2症症状： （1） 全全身症状状：畏寒寒、发热热、头痛痛、疲乏乏等。 （2） 局局部症状状：鼻卡卡他症状状喷喷嚏、流流涕（初初为浆液液性，后后为混浊浊脓性）和和鼻塞，咽咽、喉卡卡他症状状咽干干、咽痒痒、灼热热感和声声音嘶哑哑，干咳咳或胸骨骨后疼痛痛等。 【物理理检查】 1全全身检查查：体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压、神志志、体位位、皮疹疹以及全全身系统统检查。 2专专科检查查： （1） 鼻、咽咽腔粘膜膜。 （2） 扁桃体体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋淋巴结。 【辅

2、助助检查】 1血血象：白白细胞计计数及分分类。 2病病毒分离离和病毒毒抗体检检测。 3细细菌培养养。 【诊断断要点】 1病病史：起起病多较较急，但但是预后后良好，一一般于557日日痊愈； 2症症状和体体征：仅仅表现上上呼吸道道卡他症症状和鼻鼻、咽腔腔充血水水肿及分分泌物；扁桃体体肿大充充血，表表面可见见黄色点点状脓性性分泌物物；喉部部水肿以以及颌下下淋巴结结肿大、压痛等等体征。 3实实验室检检查：周周围血在在病毒感感染时白白细胞计计数正常常或偏低低，淋巴巴细胞比比值升高高；细菌菌感染时时白细胞胞计数增增高，中中性粒细细胞比值值升高，并并有核左左移。病病毒分离离及病毒毒抗体检检测、细细菌培养养阳

3、性可可作出病病因诊断断。 【鉴别别诊断】 1流流行性感感冒。 2过过敏性鼻鼻炎。 3早早期具有有上呼吸吸道感染染相似症症状的急急性传染染病如麻麻疹、流流行性脑脑脊髓膜膜炎、脑脑炎、伤伤寒、斑斑疹伤寒寒等。 4奋奋森咽峡峡炎。 【治疗疗原则】 1一一般治疗疗：多饮饮水，摄摄入富含含维生素素饮食，适适当休息息。 2抗抗感染治治疗：可可用吗啉啉双呱00.10.22g，tidd口服，金金刚烷胺胺0.11g，bid口服服，三氮氮唑核苷苷1015mmg/kkg/dd分2次，肌肌注或用用10葡葡萄糖溶溶液稀释释成1mmg/mml，缓缓慢滴注注，以及及板兰根根冲剂、抗病毒毒口服液液、双黄黄连针剂剂等清热热解毒

4、剂剂抗病毒毒，但治治疗效果果不肯定定。细菌菌感染可可用青霉霉素，麦麦迪霉素素或磺胺胺类药物物。 3对对症治疗疗：头痛痛、发热热可口服服阿司匹匹林，消消炎痛，去去痛片等等。咽痛痛可用六六神丸，喉喉症消炎炎丸，溶溶菌酶片片等。( 袁本本通）第二节慢慢性阻塞塞性肺疾疾病 【病史史采集】 1症症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2个个人及职职业史：长期吸吸烟，吸吸入粉尘尘，烟雾雾或有害害气体。 3急急性发作作：气促促加剧，痰痰量增加加，痰脓脓性程度度增加。注意其其严重程程度，发发作频度度。 【物理理检查】 1肺肺部过度度充气：桶状胸胸，心浊浊音量缩缩小，呼呼吸音降降低。 2气气流受阻阻：呼吸吸频率增增快

5、，辅辅助呼吸吸肌运动动，肋缘缘矛盾运运动，缩缩唇呼吸吸，呼气气相延长长。 3呼呼吸衰竭竭：紫绀绀，震颤颤，体表表静脉充充盈。 4右右心衰竭竭：心尖尖抬举活活动，颈颈静脉怒怒张，外外周水肿肿。 5细细湿罗音音：在慢慢性阻塞塞性肺疾疾患病人人经常听听到，并并不一定定意味着着感染。 【辅助助检查】 1肺肺功能：确定有有无阻塞塞性通气气功能障障碍以及及其可逆逆程度。 2胸胸片：肺肺纹理增增加，紊紊乱等非非持异性性改变外外，主要要为肺气气肿改变变。肺野野透明度度增加，横横膈位置置低平胸胸腔前后后径增大大。并发发肺动脉脉高压和和肺心病病者，除除右心增增大征征象外，还还可有肺肺动脉园园锥膨隆隆，肺门门血管影

6、影扩大，右右下肺动动脉增宽宽等改变变。 3动动脉血气气分析：可有低低氧血症症和二氧氧化碳储储留。 4痰痰检查：严重急急性发作作时需作作痰病原原学检查查。 5血血常规检检查：部部分病人人可有继继发性红红细胞增增多。 【诊断断要点】 1慢慢性咳嗽嗽，咳痰痰至少每每年3个个月，连连续2年年以上。 2肺肺功能检检查显示示有阻塞塞性通气气功能障障碍。 3胸胸部线线：肺纹纹理增多多或/和肺气气肿改变变，并排排除可引引起慢性性咳嗽的的其他病病变。 【鉴别别诊断】 1与与其他能能引起慢慢性咳嗽嗽的疾病病，如支支气管扩扩张，肺肺结核，肺肺癌，矽矽肺或其其他尘肺肺相鉴别别。 2有有喘息者者应与支支气管哮哮喘鉴别别

7、。但有有些COOPD患患者可合合并哮喘喘或支气气管哮喘喘合并慢慢性支气气管炎。 【治疗疗原则】 1停停止吸烟烟，避免免或防止止粉尘、烟雾或或有害气气体吸入入。 2支支气管扩扩张剂：注意教教会病人人正确使使用吸入入支气管管舒剂，疗疗效欠佳佳的重要要原因之之一是吸吸入技术术不正确确。 （1） -受体体激动剂剂：沙丁丁胺醇或或间羟舒舒喘宁定定量吸入入剂10002000ug，或或雾化剂剂2.555mgg吸入，每每天34次。主主要副作作用是大大剂量时时可引起起肌肉颤颤震或低低血钾。 （2） 茶碱类类药：缓缓释型茶茶硷，如如舒弗美美0.110.22/次，每每12小时时1次。应应作血药药浓度监监测，理理想范

8、围围为10020uug/ll。要注注意老年年人持续续发热，心心力衰竭竭和肝功功能障碍碍者，同同时应用用西米替替丁，大大环内酯酯类抗生生素，氟氟喹诺酮酮类药物物（环丙丙氟哌酸酸等）和和口服避避孕药者者，都可可使茶碱碱血浓度度增加。 3糖糖皮质激激素：有有客观证证据显示示对糖皮皮质激素素有反应应的COOPD病病人，可可使用定定量吸入入制剂。急性发发作时可可用注射射或口服服制剂。对皮质质激素有有反应的的定义是是：指稳稳定期CCOPDD病人，用用强的松松30mmg/天天，连用用3周后，FFEV11改善超超过100%以上上。 抗生素素：稳定定期无应应用抗生生素指征征。急性性加重期期如有痰痰量增加加，痰的

9、的脓性程程度增加加，气促促，应考考虑抗生生素治疗疗。 4其其他治疗疗： （1） 长期氧氧疗：指指征：稳稳定期连连续二次次动脉血血氧分压压低于555mmmHg，已已戒烟。 （2） 机械通通气。 【疗效效标准】 慢性阻阻塞性肺肺疾病为为肺部不不可逆器器质性病病变。疗疗效标准准为： 1肺肺功能已已达最大大限度的的改善。 2肺肺功能下下降的速速度减缓缓。 3改改善活动动能力，生生活质量量提高。 【出院院标准】 1稳稳定期病病人毋需需住院。 2对对于急性性发作病病人，引引起急性性发作的的病因（如如感染）得得到控制制。心、肺功能能稳定，动动脉血气气分析示示PaOO2,PaaCO2恢复至至病人稳稳定期的的基

10、础水水平。无无血酸碱碱度，电电解质失失衡。（陈升汶汶）第三节 支气气管哮喘喘 【病史史采集】 1发发作性喘喘息，呼呼吸困难难，胸闷闷，或咳咳嗽。多多与接触触变应原原，冷空空气，物物理或化化学刺激激，病毒毒性上呼呼吸道感感染，运运动有关关。 2上上述症状状可经治治疗缓解解或自行行缓解。 【物理理检查】 1双双肺哮鸣鸣音。 2肋肋间肌内内凹。 3心心动过速速。 4奇奇脉。 5紫紫绀或意意识模糊糊。 【辅助助检查】 1支支气管扩扩张试验验：吸入入B2激动剂剂后一秒秒用力呼呼气容积积（FEEV1）增增加155%以上上，且FFEVII绝对值值增加大大于2000MLL为阳性性。 2最最大呼气气量（PPEF

11、）：日内变变异或昼昼夜变异异20%为阳性性。 3支支气管激激发试验验或运动动试验。以上三种种试验方方法见肺肺功能检检查节。 4抗抗原皮试试。 5动动脉血气气分析：急性发发作时PPaO22升高，PPaCOO2降低，PPaCOO2“正常”或升高高提示病病情严重重。 6胸胸部线线检查：肺过度度充气，透透明度增增高，注注意有无无气胸或或肺炎。 【并发发症】 气胸、纵膈气气肿、胸胸廊畸形形、反复复支气管管感染，呼呼吸骤停停和猝死死。 【诊断断要点】 根据典典型的症症状可诊诊断，症症状不典典型者需需作有关关检查。 【鉴别别诊断】 鉴别诊诊断包括括：急、慢性支支气管炎炎，不可可逆性气气道阻塞塞，鼻炎炎伴后鼻

12、鼻孔滴流流，左心心衰。 【治疗疗原则】 1治治疗目标标：(1) 以最少少的治疗疗达到控控制症状状的目的的。(2) 教会病病人自已已监测病病情及正正确用药药。(3) 最大限限度控制制病情，减减少缺勤勤缺学。 2药药物治疗疗： (1) 皮质质激素：吸入皮皮质激素素：常用用丙酸培培氯松或或丁地去去炎松，用用定量雾雾化吸入入器（MMDI）或或干粉剂剂吸入。剂量为为：丁地地去炎松松20006000ug/天。如如病人需需口服皮皮质激素素，吸入入制剂需需继续使使用。吸吸药后漱漱口以减减少对口口咽的副副作用。 口服皮皮质激素素：强的的松每天天30mmg用5天，如如果改善善缓慢需需延长疗疗程。疗疗程短于于4天不

13、必必逐步减减量。(2) 茶碱：常用氨氨茶碱或或缓释型型茶碱口口服，用用于轻中度发发作，剂剂量为每每公斤体体重610mmg，使使血茶碱碱浓度保保持在5515uug/mml水平平。很多多药物如如环丙沙沙星、红红霉素、甲氰咪咪哌、抗抗抑郁药药、地尔尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3)BB2受体体激动剂剂：短效效B2激动动剂，如如沙丁胺胺醇（ssalbbutaamoll），叔叔丁喘宁宁（Teerbuutallin），需需要时通通过MDDI或以以干粉吸吸入，每每次剂量量20004000ug，510分钟钟见效，疗疗效持

14、续续46小时。主要副副作用为为心悸，骨骨骼肌震震颤。频频繁用BB2激动剂剂提示哮哮喘加重重，此时时切忌过过分或盲盲目地增增加B2激动剂剂次数，要要考虑合合用糖皮皮质激素素。(4) 严重发发作的治治疗：严严重发作作时需住住院治疗疗，根据据临床资资料特别别是动脉脉血气分分析来评评估病情情的严重重程度。治疗原原则为供供氧。支支气管舒舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重46mg，继之以每小时每公斤体重0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。（陈升汶汶）第四节 肺 炎炎 【病

15、史史采集】 1突突然或在在几天内内起病。 2咳咳嗽：伴伴咳痰，可可有铁锈锈色痰或或脓痰。 3发发热：多多为持续续高热。 4胸胸痛。 5呼呼吸困难难。 6较较少见的的症状有有咯血、呕吐、腹泻，肌肌肉疼痛痛。 严重病病例可有有意识改改变。 【物理理检查】 1体体温升高高 2唇唇泡疹。 3患患部叩诊诊实音，语语颤增强强，细湿湿罗音，支支气管呼呼吸音。 4呼呼吸频率率加快。 5意意识改变变，紫绀绀，低血血压，见见于严重重病例。 【辅助助检查】 1确确立诊断断：胸部部片。 2确确定病因因：(1) 血培养养；(2) 痰革兰兰氏染色色和培养养；(3) 胸水革革兰氏染染色和培培养；(4) 血清学学：急性性期和

16、恢恢复期血血清，测测定抗病病毒、衣衣原体、支原体体、军团团菌等抗抗体。(5) 支气管管镜：获获取下呼呼吸道分分泌物作作病原学学检查，免免疫功能能缺陷的的病人常常需作此此项检查查，一般般病人则则很少需需要。 3确确定严重重程度：下列情情况提示示危险性性升高：(1) 动脉血血气分析析：氧分分压降低低，二氧氧化碳分分压升高高，PH降低。(2) 血象：白细胞胞计数4或200109/L。(3) 血液生生化：血血尿素升升高，血血钠降低低。(4) 血白蛋蛋白降低低。 【诊断断要点】 1根根据典型型的症状状，体征征和X线检查查，可建建立肺炎炎的临床床诊断。 2肺肺炎的病病因诊断断主要靠靠病原学学检查，下下列资

17、料料可提供供有关病病因的线线索：(1) 75%的的社区获获得性肺肺炎为肺肺炎链球球菌肺炎炎。(2) 50%以以上的院院内获得得性肺炎炎由革兰兰氏阴性性肠杆菌菌所致。(3) 吸入性性肺炎要要注意厌厌氧菌感感染。(4) 免疫功功能缺陷陷病人可可有多种种机会感感染，见见第6节。(5) 支原体体肺炎多多见15530岁的的青少年年。(6) 军团菌菌肺炎多多见于中中、老年年人，病病人常有有高热、意识改改变、肌肌肉疼痛痛、腹痛痛、呕吐吐和腹泻泻、低钠钠、低蛋蛋白和血血尿（550%病病例）。 【鉴别别诊断】 1肺肺水肿 2慢慢性支气气管炎急急性发作作 3肺肺栓塞 4肺肺癌。 【治疗疗原则】 1一一般治疗疗：(

18、1) 口腔或或静脉补补液，以以纠正脱脱水。(2) 有低氧氧血症者者应予吸吸氧。(3) 密切观观察呼吸吸，循环环状况，严严重病例例收进IICU。有呼衰衰病例经经治疗无无改善者者应行机机械通气气。 2抗抗生素使使用：(1) 开始时时抗生素素的选用用为经验验性，以以后根据据临床表表现及病病原学检检查调整整。(2) 轻症者者可口服服抗生素素，严重重或有呕呕吐者需需静脉给给药。(3) 疗程需需至退烧烧，白细细胞正常常后三天天。多数数为一周周左右，严严重病例例需长达达三周。(4) 抗生素素的经验验选用：1) 院外获得得性肺炎炎：青霉霉素，或或氨基青青霉素（如如羟氨苄苄基青霉霉素），或或红霉素素。严重重病例

19、需需选用第第2或第3代头孢孢霉素，必必要时同同时使用用红霉素素。2) 院内感染染肺炎：第2或第3代头孢孢霉素加加氨基甙甙类抗生生素。3） 吸吸入性肺肺炎：青青霉素或或氨基青青霉素加加甲硝唑唑。 【疗效效标准】 1体体温正常常。 2白白细胞恢恢复正常常。 【出院院标准】 已达疗疗效标准准。（陈升汶汶）第五节肺肺部真菌菌感染 【病史史采集】 1易易患因素素：患有有基础疾疾病，免免疫功能能受损，较较长时间间应用广广谱抗生生素、皮皮质激素素、免疫疫抑制剂剂、细胞胞毒性药药物。 2症症状：(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。(2) 全身症症状：发发热、消消瘦、乏乏力。 【物理理检查】 1全全身检查查：体温温、脉搏

20、搏、呼吸吸、血压压、有无无杵状指指，全身身系统检检查。 2胸胸部检查查：胸廓廓、胸部部叩诊、触诊、呼吸音音、肺部部罗音的的性质、部位、范围。 【辅助助检查】 1实实验室检检查：血血、小便便常规、肝肾功功能、痰痰涂片及及痰培养养、血清清学检查查、真菌菌抗原皮皮试。 2器器械检查查：(1) 胸部XX线；(2) 纤维支支气管检检查；(3) 肺组织织活检。 【诊断断要点】 1有有导致免免疫功能能缺陷的的基础病病。 2症症状：发发热、咳咳嗽、胸胸痛、消消瘦、乏乏力。 3体体征：发发热、消消瘦、贫贫血征象象，肺部部叩诊浊浊音，呼呼吸音降降低，肺肺部干、湿性罗罗音，有有时有哮哮鸣音。 4实实验室检检查：痰痰

21、中可查查到真菌菌的菌丝丝或孢子子,培养鉴鉴定菌种种,血中嗜嗜酸细胞胞增多,见于肺肺曲菌病病。 5胸胸部X线：缺缺乏特异异性。可可呈叶、段性片片状阴影影，或呈呈块状阴阴影，或或呈支气气管炎、支气管管肺炎改改变，亦亦可呈弥弥漫性小小结节状状阴影改改变。 肋骨破破坏，见见之于放放线菌病病。局限限性肺曲曲菌病可可表现为为曲菌球球，呈园园形或椭椭园形阴阴影，其其上方冠冠以半月月形透亮亮区，可可随体位位而变动动。 6纤纤维支气气管检查查：经保保护性毛毛刷吸取取分泌物物作真菌菌培养。 7其其他：真真菌抗原原皮试，血血清学检检查，肺肺活组织织检查。 【鉴别别诊断】 1细细菌性肺肺炎； 2肺肺结核； 3肺肺癌。

22、 【治疗疗原则】 放线菌菌感染选选用青霉霉素，奴奴卡氏菌菌感染选选用磺胺胺嘧啶，对对多数真真菌可采采用广谱谱抗真菌菌药。 1两两性霉素素B: 静脉点点滴给药药。开始始0.11mg/kg/日,以后逐逐渐增加加剂量到到每日11mg/kg。先用注注射用水水溶解后后，加55%葡萄萄糖液稀稀释，避避光滴注注，总量量13g。也也可用气气雾吸入入。 2咪咪唑类：(1) 咪康唑唑：口服服或静脉脉滴注，200600mg/次，每日3次。(2) 酮康唑唑：口服服2000mg/次，每每日12次。(3) 氟康唑唑：口服服10002000mg/d或静静脉滴注注，20004000mg/d。 3氟氟胞嘧啶啶：口服服或静滴滴，

23、每日日48g，分分次给药药。 【疗效效标准】 1治治愈：症症状消失失，X线检查查肺部病病变完全全吸收，痰痰培养33次以上上阴性。 2好好转：症症状明显显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。 【出院院标准】 达到治治愈或好好转标准准，病情情稳定者者可出院院。（陈升汶汶）第六节 艾滋病病并发肺肺部感染染 艾滋病病患者，容容易继发发肺部感感染，以以卡氏肺肺孢子虫虫、真菌菌、巨细细胞病毒毒、结核核杆菌、非结核核分枝杆杆菌感染染常见。肺孢子虫虫肺炎 【病史史采集】 1获获得性或或先天性性免疫缺缺陷。 2发发热、消消瘦、咳咳嗽、咳咳痰、气气促、紫紫绀、腹腹泻。 【物理理检查】 1全全身

24、检查查：体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压、神志志、面色色、口腔腔、视网网膜、肛肛周。 2专专科检查查：胸部部触诊、叩诊，肺肺部呼吸吸音，罗罗音性质质，范围围。 【辅助助检查】 1实实验室检检查：血血、小便便常规、肝肾功功能、血血气分析析、痰涂涂片或分分泌物培培养，补补体结合合试验。 2器器械检查查：(1) 胸部线。(2) 纤维支支气管镜镜：支气气管肺泡泡灌洗或或经纤支支镜肺活活检阳性性率可达达90%。(3) 经皮肺肺穿刺。(4) 开胸肺肺活检。 【诊断断要点】 1艾艾滋病或或其它免免疫缺陷陷性疾病病。 2症症状：(1) 缓起型型：数周周内症状状逐渐出出现，最最初干咳咳，可伴伴发热，渐渐出现呼呼吸

25、增快快，继而而呼吸困困难和紫紫绀。(2) 急起型型：23日内出出现高热热、咳嗽嗽、气促促、紫绀绀，数日日内频危危。 3实实验室检检查：血血白细胞胞正常，少少数可增增高，嗜嗜酸细胞胞增多，血血气分析析有严重重低氧血血症，二二氧化碳碳分压正正常或轻轻度增高高。痰涂涂片或分分泌物检检查。 4胸胸部线线：肺门门周围弥弥散性间间质性浸浸润，早早期呈粟粟粒状或或网状结结节状，后后期融合合成肺泡泡型实变变。 5纤纤维支气气管镜毛毛刷、或或活组织织检查，经经皮肺组组织穿刺刺，开胸胸肺活组组织检查查。 【鉴别别诊断】 1肺肺结核； 2肺肺炎； 3支支气管炎炎； 4胸胸膜炎。 【治疗疗原则】 1支支持、对对症治疗

26、疗。 2喷喷他脒（PPenttamiidinne）：4mgg/Kgg.d，肌肌注或静静滴，疗疗程2周。 3复复方新诺诺明：每每日口服服35g，共共服144天，加加碳酸氢氢钠，多多饮水。 4氯氯林可霉霉素：首首剂0.6g静静滴，继继以0.30.445g，每每日4次。 【疗效效标准】1. 治治愈：症症状消失失，X线检查查肺部正正常。2. 好好转：症症状减轻轻，X线检查查肺部病病变稳定定或部分分吸收。 【出院院标准】 症状消消失，线检查查肺部正正常，或或病变稳稳定者可可出院。（陈升汶汶）第七节肺肺 脓脓 肿肿 【病史史采集】 1易易感因素素：(1) 上呼吸吸道、口口腔感染染灶：齿齿龈炎、齿槽溢溢脓、

27、龋龋齿等；上呼吸吸道、口口腔手术术；呕吐吐物及异异物吸入入。(2) 促使全全身免疫疫状态和和咽喉部部保护性性反射削削弱的因因素：全全身麻醉醉、镇静静药过量量、酗酒酒、癫痫痫发作、溺水及及各种原原因导致致的昏迷迷等。 2症症状：(1) 全身症症状：畏畏寒、发发热、乏乏力、消消瘦、贫贫血等。(2) 咳嗽，咳咳出大量量脓臭痰痰。(3) 咯血：约1/3病人人有咯血血。(4) 胸痛：部位、性质、程度及及放射部部位。 【物理理检查】 1全全身检查查：体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压、神志志、体位位、面色色及全身身系统检检查。 2专专科检查查：(1) 肺部：叩诊浊浊音或实实音的范范围，呼呼吸音减减低与否否，肺

28、部部湿性罗罗音的范范围，胸胸膜摩擦擦音。(2) 杵状指指（趾）。 【辅助助检查】 1实实验室检检查：(1) 周围血血血常规规，尿常常规及大大便常规规。(2) 痰细菌菌学检查查：痰涂涂片和培培养，包包括厌氧氧菌培养养和细菌菌药物敏敏感试验验。 2胸胸部X线检查查：浓密密的炎症症阴影中中有空腔腔、液平平。 3疑疑难病例例或怀疑疑有阻塞塞因素者者可作CCT或纤纤维支气气管镜检检查。 【诊断断要点】 根据诱诱因、典典型的症症状以及及X线表表现，可可作出诊诊断。 【鉴别别诊断】 1细细菌性肺肺炎。 2空空洞型肺肺结核继继发感染染。 3支支气管肺肺癌。 4肺肺囊肿继继发感染染。 【治疗疗原则】 1抗抗生素

29、治治疗： （1） 全身应应用抗生生素：急急性肺脓脓肿的感感染细菌菌包括绝绝大多数数厌氧菌菌都对青青霉素敏敏感，应应首选青青霉素44801,0000万万u/天静静脉滴注注。当炎炎性病灶灶基本吸吸收，脓脓腔明显显缩小，体体温恢复复正常时时改为青青霉素每每日16602400万u，分23次肌注注。对青青霉素不不敏感的的脆弱类类杆菌等等可用洁洁霉素每每日1.83.00静脉脉滴注，病病情好转转后改为为每日223次，每每次0.6肌肌肉注射射；或甲甲硝唑每每日3次，每每次0.4口口服。必必要时应应根据细细菌培养养药物敏敏感试验验结果调调整抗生生素。疗疗程应至至临床症症状及脓脓腔消失失、炎性性病变完完全消失失后

30、，一一般为 612周。 （2） 病灶局局部使用用抗生素素：在全全身应用用抗生素素的基础础上可经经环甲膜膜穿刺、鼻导管管或纤维维支气管管镜滴入入青霉素素80万加生理理盐水稀稀释至110mll的溶液液。 2体体位引流流：有利利于排痰痰，促进进愈合，但但对脓痰痰甚多、体质虚虚弱者应应慎重。 3外外科治疗疗：肺脓脓肿病程程达36个月以以上，经经内科治治疗脓腔腔不缩小小，感染染不能控控制且反反复发作作，合并并危胁生生命的大大咯血；支气管管有阻塞塞使感染染难以控控制，或或支气管管胸膜瘘瘘者；不不能与肺肺癌、霉霉菌感染染或肺结结核鉴别别时。 【疗效效标准】 1治治愈：临临床症状状如发热热、咳嗽嗽、咯血血消失

31、，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。 2好好转：临临床症状状明显好好转，咳咳脓痰、咯血、感染中中毒症状状消失，体体温、脉脉搏平稳稳，空洞洞闭合或或形成圆圆形、薄薄壁、浅浅淡阴影影的残余余空洞。 3未未愈：未未达到上上述标准准者。 【出院院标准】 凡达到到临床治治愈或好好转病情情相对稳稳定者可可出院。（袁本通通）第八节肺肺结核 【病史史采集】 1询询问有无无潮热、盗汗、疲乏、体重减减轻、咳咳嗽、咳咳痰、咯咯血、胸胸痛、气气短等症症状。女女性还要要询问月月经史。 2询询问病程程长短及及过去有有关检查查、抗结结核治疗疗经过和和结果（包包括治疗疗开始及及终止日日期、抗抗结核药药

32、使用的的种类、用法、日量、总量及及不良反反应等）。 3其其他结核核病史：胸膜炎炎、各系系统结核核（包括括结节性性红斑、泡性结结膜角膜膜炎、结结核性风风湿样关关节炎等等）。 4接接触史、家庭结结核病史史及卡介介苗接种种史。 5其其他需鉴鉴别疾病病的病史史询问。 【物理理检查】 1全全身检查查：精神神、神志志、营养养、体位位、体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压、面色色及全身身系统检检查。 2专专科检查查：(1) 颈部：浅表淋淋巴结、气管位位置、颈颈静脉、颈部疤疤痕、颈颈部抵抗抗感。(2) 胸部：外形、对称度度、有否否单侧或或局限胸胸廓变形形；呼吸吸运动度度、节律律和频率率；触诊诊语颤；肺界叩叩诊和异异

33、常叩诊诊音、病病理性肺肺泡及支支气管呼呼吸音；肺部罗罗音的种种类、部部位、范范围及其其与体位位和咳嗽嗽的关系系。(3) 心脏：心界、心尖搏搏动、心心率和心心律、心心音和心心杂音。(4) 肝脏触触诊。(5) 下肢水水肿、杵杵状指及及前臂有有否卡痕痕。 【辅助助检查】 1实实验室检检查：血血、小便便和大便便常规、血沉、血糖、肝功能能（治疗疗中每月月查1次，HBBsAGG阳性，特特别是血血清HBBVDNAA阳性者者最初两两个月每每周1次，以以后每两两周一次次）、乙乙肝两对对半、HHBsAAG阳性性者查血血清HBBVDNAA。留晨晨痰3口，分分装1次送检检找抗酸酸杆菌，治治疗中应应每月查查痰1次以判判

34、断疗效效。必要要时做痰痰分枝杆杆菌培养养、鉴定定及药敏敏。并发发肺部感感染者做做痰普通通菌培养养。 2器器械检查查：(1) 胸部XX线检查查：治疗疗前及治治疗中每每3个月拍拍1次胸片片，必要要时作体体层摄影影或CTT。(2) 诊断困困难者可可作纤维维支气管管镜或经经皮肺穿穿刺活检检。(3) 心电图图、肺功功能仪、血气分分析等了了解心、肺功能能损害程程度。 3结结核菌素素试验（PPD）可协助诊断。 【诊断断要点】 1原原发型肺肺结核:(1) 多见于于儿童和和青少年年。(2) 多数发发病较缓缓慢，多多无症状状，少数数有结核核中毒症症状。部部分病人人体查伴伴随有颈颈淋巴结结肿大。(3) 线检检查大部

35、部分病人人仅有肺肺门淋巴巴结肿大大，偶可可见哑铃铃状典型型影像。(4) 多数病病人PPPD试验验呈强阳阳性。(5) 连续多多次查痰痰或培养养可获阳阳性。(6) 必要时时做纤维维支气管管镜或淋淋巴结活活检可获获阳性病病理或病病原学结结果。(7) 经有效效抗结核核治疗，多多数病灶灶吸收和和症状改改善。 2血血型播散散型肺结结核:(1) 儿童多多发，女女性多于于男性。(2) 常有结结核病密密切接触触史及近近期急性性传染病病或营养养不良史史。(3) 急性及及亚急性性大多有有明显菌菌血症状状和呼吸吸道症状状，慢性性多无症症状。(4) 线：急性者者示两肺肺满布大大小、密密度和分分布相等等的粟粒粒样阴影影，

36、亚急急性病人人示两肺肺大小不不等之结结节状影影，结节节有融合合趋势。慢性病病人多在在两肺有有大小不不等、新新旧不等等、密度度不均的的结节影影。(5) 多数血血沉增快快、急性性病人PPPD可可呈阴性性。(6) 眼底检检查可发发现脉络络膜粟粒粒结节或或结节性性脉络膜膜炎。(7) 抗结核核治疗后后，多数数症状改改善，病病灶逐渐渐吸收，但但病程较较长。 3浸浸润型肺肺结核：(1) 多见于于成人。(2) 一般起起病较缓缓慢，有有轻重不不一的结结核中毒毒症状、呼吸道道症状和和体征。干酪性性肺炎病病情较严严重，症症状和体体征更为为明显。(3) X线胸片片示病变变常分布布在一侧侧肺或两两侧上肺肺，根据据病理发

37、发展不同同阶段可可表现为为浸润性性病变、干酪性性坏死、溶解空空洞形成成、纤维维硬结、钙化或或结核球球等某期期为主的的各种不不同病变变影像特特征。(4) 大部分分病人可可有血沉沉增快。(5) 除干酪酪性肺炎炎及复治治耐药病病人外，大大部分初初治病人人抗结核核治疗后后效果好好。 4慢慢性纤维维空洞型型肺结核核：(1) 有长期期肺结核核史及不不规则治治疗经过过。(2) 全身状状况差，常常有慢性性结核中中毒症状状、明显显呼吸道道症状和和心肺功功能不全全症状及及体征。(3) X线胸片片特点为为：单发发或多发发纤维空空洞、肺肺内较多多纤维性性病变和和胸膜肥肥厚、气气管或纵纵膈向患患侧移位位、肺门门上提及及

38、垂柳状状影，心心膈角、肋膈角角变钝及及横膈粘粘连。(4) 多数病病人血沉沉增快，不不同程度度肺功能能不全，可可有二氧氧化碳分分压（PPACOO2）升高高、氧分分压（PPAO22）和氧氧饱和度度（SaO2）的降降低。多多数痰菌菌阳性。(5) 选择敏敏感抗结结核药物物治疗可可获得一一定疗效效。 5结结核性胸胸膜炎：(1) 青少年年多见。(2) 多数起起病较急急，多有有不同程程度结核核中毒症症状、刺刺激性干干咳、胸胸痛、气气短。渗渗出性胸胸膜炎时时患侧胸胸呼吸运运动受限限、肋间间隔饱满满、语颤颤减弱、呼吸音音减弱或或消失，局局部叩诊诊浊音。(3) 胸部XX线：少少量积液液可仅为为肋膈角角变钝。中量积

39、积液可见见均匀密密度增高高的外高高内低的的弧形影影，纵膈膈向健侧侧移位。包裹性性积液为为胸壁侧侧“D”字影。叶间积积液侧位位片呈梭梭形影。(4) 血沉增增快，胸胸水多为为草黄色色，检查查为渗出出液、糖糖量和氯氯化物减减低，偶偶可查到到结核菌菌。(5) 胸膜活活检适用用于病因因不明病病人的诊诊断与鉴鉴别。 【鉴别别诊断】 1肺肺炎（病病毒性、衣原体体、支原原体、细细菌性和和真菌性性肺炎）。 2肺肺脓肿。 3肺肺霉菌病病。 4肺肺寄生虫虫病。 5肺肺部、纵纵膈肿瘤瘤。 6胸胸膜间皮皮瘤。 7其其他：结结节病、弥漫性性肺间质质纤维化化、肺隔隔离症、肺囊肿肿、矽肺肺、肺大大泡、支支气管扩扩张等。 【治

40、疗疗原则】 1一一般治疗疗：高热热量、高高蛋白、多种维维生素营营养支持持。中毒毒症状重重或心肺肺功能不不全者卧卧床休息息。结核核并发症症按有关关常规篇篇处理。 2抗抗结核药药物治疗疗：应严严格遵守守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗疗原则。以下为为我国卫卫生部按按WHOO所推荐荐而制定定的全程程间歇化化疗方案案作为标标准化疗疗方案：(1) 初治痰痰阳方案案（包括括有空洞洞或粟粒粒型痰阴阴的肺结结核病人人）均使使用本方方案，即即： 强化期期：异烟烟肼（HH）6000毫克、利福平平（R）6000毫克、吡嗪酰酰胺（ZZ）20000毫克克、链霉霉素（SS）7500毫克或或乙胺丁丁醇（EE）1200

41、0毫克克，隔日日一次晨晨顿服，共共两个月月。 继续期期：异烟烟肼、利利福平隔隔日一次次晨顿服服，共四四个月。其公式式可写为为：HH3R33Z3SS3（或或E3）/4H33R3 说明： 1） 全疗程程共6个月的的短程间间歇化疗疗期。 2） 如果治治疗至两两个月末末痰菌仍仍为阳性性，则应应延长一一个月的的强化期期，同时时缩短一一个月的的继续期期。如果果病人治治疗至第第五个月月末仍为为阳性，而而第六个个月末痰痰菌始转转阴性，应应延长两两个月的的继续期期，到第第八个月月仍为阴阴性则停停止治疗疗，如复复阳则改改为“复治涂涂阳化疗疗方案”。 3） 体重40公斤斤的病人人吡嗪酰酰胺应改改为15500毫毫克/次。014岁儿儿童不能能给予乙乙胺丁醇醇。首选选含链霉霉素第一一种方案案。 （2） 初治痰痰阴方案案：用于于初治痰痰涂（或或培养）阴阴性的活活动性肺肺结核（但但除外有有空洞及及粟粒型型涂阴的的病人）。即：22H3RR3Z33/2HH3R33或2H33R3ZZ3/22H3EE3 （3） 复治痰痰阳性方方案：对对象为： 1）初初治后复复发。 2）初初治失败败。 3）初初治末满满疗程中中止治疗疗后复诊诊痰阳的的病人均均用此方方案。即即：2HH