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1、三高之家、三高基地、三高中心建设标准“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务体系，以 “三高之家” “三高基地”和“三高中心”为主体，构建以人 为本的高血压、糖尿病、高脂血症（以下简称“三高”）的三 级协同、医防融合、中西医并重的一体化综合防治服务模式。一、三高之家“三高之家”是“三高共管六病同防“医防融合慢性病管 理服务体系的最基础工作单元和网底。主要设置在基层医疗卫 生机构家庭医生工作室或家庭医生服务点。有条件的二级及以 上医疗机构全科医学科、中医类临床科或老年医学科也可以设 置，为到院内就诊患者提供医防融合连续式家庭医生“三高共 管”服务。（一）基本条件1 .功能布局要求：基础设施要达
2、到家庭医生服务点或工作 室建设标准，并有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计 或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备， 具备符合工作要求的电脑及网络，有条件可以配备糖化血红蛋 白仪。工作量较大、两个以上家庭（全科）医生工作室的机构, 也可以依托健康驿站设置“三高共管”健康管理室，统一开展 规范、使用细则、监督管理制度及审核制度，确保数据的真实、 客观、准确。配备专职或兼职的数据管理员，按照规章制度对数 据进行日常管理，对相关人员进行系统使用方法和相关制度的培 训。测量血糖、血压、身高体重、信息采集和其他健康管理工作。2 .人员配备及技术要求：按照xx省家庭医生签约服务工 作指南
3、（试行版）要求，成立家庭医生服务团队承担“三高 之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师要经过“三 高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，能够 开展中医药适宜技术，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗 及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开 展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、 巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测 数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效 果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的“三高” 和“两高”患者不超过800人。（二）组织管理在“三高基地”培训、管理和指导下，按照统一工作标准、 诊
4、治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理 制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公 共卫生服务和签约服务工作的结合。（三）服务要求“三高之家”是“三高”防治工作的第一线，是确保“三高” 患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理的关键。“三高之家”和家庭（全科）医生服务团队要掌握辖区建档 人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展 “三高”筛查及健康教育，承担稳定期“三高”患者的连续性诊 疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以 及其他个性化签约服务。（四）信息化管理区市统一部署适
5、用于“三高之家”的专用信息系统或基于现 有系统建立的专用功能模块，“三高之家”在诊疗、随访过程实 现健康数据自动采集，实现健康数据按需推送至居民健康档案， 可在线完成“三高基地”“三高中心”对患者的协同诊疗。系统 自动对建档人群开展“三高”患者和高危人群筛查和数据分析， 并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案， 为开展群体和个体健康教育提供信息化支持。二、三高基地“三高基地”是“三高共管六病同防“医防融合慢性病管 理服务体系的核心工作单元和承上启下枢纽。主要设置在达到 国家“优质服务基层行”活动推荐标准的卫生院、社区卫生服 务中心和达到标准的基层医疗卫生机构，在承担“三高之家”
6、 职责基础上，进一步承担本片区内高血压、高血糖和高血脂初 级专科中心职责。有条件的二级及以上医院也可依托高血压、 糖尿病、脑卒中专科、全科医学科、中医类临床科或老年医学 科等科室组建综合性“三高基地”，为到院内就诊患者和本院 举办的基层医疗卫生机构提供三高共管和协同诊疗服务，并承 担相应的管理职责。区市卫生健康局负责“三高基地”建设数 量和覆盖“三高之家”范围的规划和设置。（一）基本条件.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基础上，设置 符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症 筛查室。所在基层医疗卫生机构要具备糖化血红蛋白仪、心电 图机、心血管超声、生化检验，要求配备128Hz
7、音叉、10g尼龙 单丝、叩诊锤、基于人工智能的免散瞳眼底相机、尿微量白蛋 白检测仪等设备，或者在第三方支持下，能开展所需的检验检 测及影像检查项目。1 .人员配备及管理要求：承担“三高之家”管理任务的机 构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医 师。“三高基地”要配备经过认证的高血压、糖尿病首席医师 （达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10 个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角 制，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。 “三高基地”需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服 务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担“三
8、 高”患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可 协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家” ）o 公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。有条件的机构可将 临床药师纳入“三高基地”团队。（二）组织管理设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科 室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范 和流程，建立“三高”诊治质量和安全的相关管理制度、各级 各类人员岗位职责并认真执行。与“三高中心”、所辖的“三 高之家”共同做好“三高”人群一体化协同诊疗工作。作为“三高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之 家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时
9、解决辖 区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。（三）服务要求“三高基地”是统筹区域内高血压、高血糖和高血脂的医 防融合一体化、“三级协同”平稳运行的关键，除了担负起“三 高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和 高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾 功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性 高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重 症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存 在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上 级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血 压和糖尿病三联治疗方案，或糖
10、尿病患者联合胰岛素方案）制 定。要注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药 物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时 根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式， 并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依 从性。（四）信息化管理区市统一部署“三高基地”专用的信息系统或依托现有系 统建立的专用功能模块，支撑“三高之家”对“三高”患者开 展健康管理、危险因素筛查、双向转诊和质量控制。对“三高 之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统中进行复核，能够对稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治 疗方案进行审核优化，能够为“三高之家”上转的患者开通
11、绿 色通道。“三高基地”所在的医疗机构要根据实际情况，结合 系统相关数据的统计分析结果，对系统中疑难急危重症患者、 难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器 损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、 外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完 善系统功能。三、三高中心“三高中心”是“三高共管六病同防“医防融合慢性病管 理服务体系的支撑工作单元，是体系中的最高级机构，是高血压、 糖尿病和脑卒中的高级专科中心，发挥着体系内学术支撑、业务 支撑、组织管理支撑作用。主要设置在设有高血压、糖尿病和脑 卒中专科病房的二级及以上医疗机构。“三高中心”可以仅承担 高血
12、压、糖尿病和脑卒中等高级专科中心职责，也可以同时承担 “三高基地”、“三高之家”工作，相关工作按照相应标准管理 和考核。对于辖区内“三高基地”能力覆盖不足的，“三高中心” 要统筹安排力量，完成中西医并重的“三级协同”医防融合工作。“三高中心”由市级卫生健康部门以市为单位规划设置。（一）基本条件1 .功能布局要求：在医院的门诊区域集中设置与工作量相适 应的标准化“三高中心”候诊室、健康宣教与小组治疗室、普通 和专家诊室、并发症筛查室和血尿标本采集室，根据工作量和工 作性质由相关科室安排相应人员集中工作。同时承担“三高之家”、“三高基地”工作的医院，其“三高之家”和“三高基地” 可以在“三高中心”
13、所在区域集中设置，也可以在家庭（全科） 医生工作场所设置，但必须符合“三高之家”和“三高基地”的 设置要求。“三高中心”所在的医疗机构的下列检查室要设置“三 高共管”统一标识，并有明显的导向指示：1） 24小时动态心电 图监测、实时动态血糖监测和胰岛素泵治疗室；2）四肢动脉硬 化检测室；3）相关的医学影像室（放射、超声、CT等）；4）血 液透析和腹膜透析室；5）神经传导速度检测室；6）内脏脂肪检 测室；7）糖尿病足清创换药室等；8）呼吸睡眠监测室。2 .人员配备及技术支撑“三高中心”人员集中设置的“三高中心”要配备经培训认证的与高级专科中 心能力匹配的相关专业医生，保证每天有一名副高以上的专科
14、医 生参与日常工作。为保持工作连续性，“三高中心”负责人要相 对固定。依托心血管、内分泌及神经内科脑卒中亚专业门诊设置 的“三高中心”，各相关科室要固定一名工作协调员，所在科室 要统一设置标准的诊疗环境，要指定科主任以上级别负责人协调 “三高共管”行政事务和业务协调。“三高中心”带领支撑一定 数量的“三高基地”开展工作，符合条件并培训合格的医生和护 士均可参与“三高中心”工作，原则上每名专科医生至少支持5 家“三高基地”协同诊疗工作，根据需要安排一定数量的护理人 员参与工作。（2）必备的亚专科支撑和高级专科技术人员为确保“三高中心”完成“三高共管”亚专科支撑任务，所在的医疗机构还需配备以下亚专
15、科和相应的高级专科技术人员： 设有内分泌的糖尿病亚专业，至少1名副主任医师职称以上医 生负责日常继发性高血压门诊和病房患者诊治工作，配置主治医 师和住院医师2名，配合副主任医师工作；设有心血管内科高 血压亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生负责日常高血压 门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师4名，配合 副主任医师工作；设有神经内科脑卒中亚专业，至少1名副主 任医师职称以上医生负责日常脑卒中门诊和病房患者诊治工作； 设有肾脏内科高血压、糖尿病性肾病亚专业，至少1名副主任 医师职称以上医生能够诊治高血压肾病、糖尿病性肾病、终末期 肾病，按照血液透析机数量配置合适比例的医生和护理人员开展
16、 血液净化和腹膜透析治疗，20台以上血液透析机配备一名技师； 设有创面修复外科亚专业，1名以上副主任医师职称以上医生 处理各种复杂难治性创面；设有血管介入亚专业，有专职的血 管介入科医生完成下肢动脉狭窄或者闭塞的介入治疗；设有眼 科的高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变亚专业，并配备合适的 眼底血管荧光造影和激光治疗专业人员；设有与“三高中心” 相适应的检验、超声、影像及病理技师。（二）组织管理市级卫生健康部门负责规划和认定“三高中心”布局和建设, 并将“三高共管”工作体系纳入当地慢性病防治体系和慢病防治 行动计划，指定专人负责辖区内“三高中心”管理。“三高中心” 所在机构要有分管院长统筹“三高共
17、管”工作，明确“三高中心” 负责人，统筹各有关业务科室工作。成立以心内科、内分泌科医生团队为主体的高血压、高血糖和高血脂医防融合协同诊疗小 组，诊疗小组以高血压、高血糖和高血脂诊治相关规范为依据， 按照高血压、高血糖和高血脂相关诊治指南，制定实施“三高中 心”及其所辖的“三高基地”、“三高之家”工作标准、诊治规 范和质量控制，建立专人负责的高血压、高血糖和高血脂医防融 合协同诊疗管理制度、质控制度、例会制度、培训制度、周调度 会议制度、绩效考核制度和信息上报制度，设置专人负责的高血 压、高血糖和高血脂健康宣教、继续教育、科研工作小组。开展 各种高血压、高血糖和高血脂流行病学调查工作，参与临床药
18、物 试验，同时参与高血压、高血糖和高血脂基础与临床研究。（三）信息化管理“三高中心”要部署专用的“三高共管”信息系统，要与“三 高之家”、“三高基地”的“三高”系统或“三高”功能模块实 现一体化整合或紧密对接协同。“三高中心”应当配置系统运行 所需的服务器及其他硬件设备，保证网络的畅通，保证医院平台 或HIS、LIS、EMR等必要信息系统与“三高共管”信息系统的互 联互通，协助配合区市卫生健康部门完成“三高共管”相关系统 与必要业务系统的对接。建立区域级统计分析模块，实现区域数 据的分析和汇总，根据实际情况及时推进完善相关系统流程，改 进工作计划和措施，为医生诊疗和患者长期管理提供全面的数据 支持，为市级和区市卫生健康部门决策提供数据支撑。对高血压、 高血糖和高血脂患者提供精细化的融饮食、运动、用药、教育、 检测等一体化连续在线管理，协助区市卫生健康局制定数据管理