《生产安全事故直接经济损失抽样调查与统计》项目调查表之一346.docx

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1、附件1:市级有关关调查表重庆市市20005年度度火灾事事故情况况调查表表表 号:国安抽抽B2制表机关关:国家家安全生生产监督督管理总总局填表单位位(签章章)事故起数数死亡人数数重伤人数数轻伤人数数直接经济济损失(万万元)直接财产产损失人员伤亡亡费用11现场施救救费用清理火场场费用事故调查查费用22罚款及赔赔偿费用用3其它费用用合计填表人: 联联系电话话: 填表表日期: 年年 月月 日注:1、指指因人员员伤亡所所支出的的医疗、丧丧葬、抚抚恤、补补助救济济、歇工工工资和和伤亡赔赔偿等费费用;2、指事事故调查查和处理理过程中中发生的的食宿、交交通以及及分析鉴鉴定等费费用;3、指事事故方所所支付的的罚

2、款费费用以及及由于对对公众财财产造成成损失所所支付的的赔偿费费用。重庆市220055年度道道路交通通事故情情况调查查表表 号:国安抽抽B3制表机关关:国家家安全生生产监督督管理总总局填表单位位(签章章)事故起数数死亡人数数重伤人数数轻伤人数数直接经济济损失(万万元)直接财产产损失人员伤亡亡费用11救援费用用清理现场场费用事故调查查费用22罚款及赔赔偿费用用3其它费用用合计填表人: 联联系电话话: 填表表日期: 年年 月月 日注:1、指指因人员员伤亡所所支出的的医疗、丧丧葬、抚抚恤、补补助救济济、歇工工工资和和伤亡赔赔偿等费费用; 2、指指事故调调查和处处理过程程中发生生的食宿宿、交通通以及分分

3、析鉴定定等费用用; 3、指指事故方方所支付付的罚款款费用以以及由于于对公众众财产造造成损失失所支付付的赔偿偿费用。重庆市220055年度水水上交通通事故情情况调查查表表 号:国安抽抽B4制表机关关:国家家安全生生产监督督管理总总局填表单位位(签章章)事故起数数死亡人数数重伤人数数轻伤人数数直接经济济损失(万万元)人员伤亡亡费用11货损船舶救助助费打捞费清污费事故调查查处理费费用罚款及赔赔偿费用用3修理费等等其它费费用合计填表人: 联联系电话话: 填表表日期: 年年 月月 日注:1、指指因人员员伤亡所所支出的的医疗、丧丧葬、抚抚恤、补补助救济济、歇工工工资和和伤亡赔赔偿等费费用;2、指事事故调查

4、查和处理理过程中中发生的的食宿、交交通以及及分析鉴鉴定等费费用;3、指事事故方所所支付的的罚款费费用以及及由于对对公众财财产造成成损失所所支付的的赔偿费费用。重庆市220055年度铁铁路交通通事故情情况调查查表表 号:国安抽抽B5制表机关关:国家家安全生生产监督督管理总总局填表单位位(签章章)事故起数数死亡人数数重伤人数数轻伤人数数直接经济济损失(万万元)人员伤亡亡费用11财产损失失价值救援费用用清理现场场费用事故调查查费用22罚款及赔赔偿费用用3其它费用用合计填表人: 联联系电话话: 填表表日期: 年年 月月 日注:1、指指因人员员伤亡所所支出的的医疗、丧丧葬、抚抚恤、补补助救济济、歇工工工

5、资和和伤亡赔赔偿等费费用;2、指事事故调查查和处理理过程中中发生的的食宿、交交通以及及分析鉴鉴定等费费用; 3、指指事故方方所支付付的罚款款费用以以及由于于对公众众财产造造成损失失所支付付的赔偿偿费用。重庆市220055年度农农业机械械事故情情况调查查表表 号:国安抽抽B6制表机关关:国家家安全生生产监督督管理总总局填表单位位(签章章)事故起数数死亡人数数重伤人数数轻伤人数数直接经济济损失(万万元)人员伤亡亡费用11财产损失失价值22救援费用用清理现场场费用事故调查查费用33罚款及赔赔偿费用用4其它费用用合计填表人: 联联系电话话: 填表表日期: 年年 月月 日注:1、指指因人员员伤亡所所支出

6、的的医疗、丧丧葬、抚抚恤、补补助救济济、歇工工工资和和伤亡赔赔偿等费费用;2、指事事故所造造成的死死伤牲畜畜损失和和机具物物资损失失价值;3、指事事故调查查和处理理过程中中发生的的食宿、交交通以及及分析鉴鉴定等费费用;4、指事事故方所所支付的的罚款费费用以及及由于对对公众财财产造成成损失所所支付的的赔偿费费用。重庆市220055年度渔渔业船舶舶事故情情况调查查表表 号:国安抽抽B7制表机关关:国家家安全生生产监督督管理总总局填表单位位(签章章)事故起数数死亡人数数重伤人数数轻伤人数数直接经济济损失(万万元)人员伤亡亡费用11船舶损失失打捞和脱脱浅费用用污染损害害事故调查查费用22罚款及赔赔偿费用用3其它费用用合计填表人: 联联系电话话: 填表表日期: 年年 月月 日注:1、指指因人员员伤亡所所支出的的医疗、丧丧葬、抚抚恤、补补助救济济、歇工工工资和和伤亡赔赔偿等费费用;2、指事事故调查查和处理理过程中中发生的的食宿、交交通以及及分析鉴鉴定等费费用;3、指事事故方所所支付的的罚款费费用以及及由于对对公众财财产造成成损失所所支付的的赔偿费费。- 6 -

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