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1、河南省危危险废物物经营许许可证申请书申请单位位 （章）申请情况况：首次次申请 重重新申请请 换换证申请请 联系人姓姓名联系系电话申请日期期发证机关关受理人人 受理日期期 受理意见见 受受 理 退 回 法人代表表姓名： 签 字：日 期期： 印 章：河南省环环境保护护局制第第一部分分：基本本情况一、单位位情况申请单位位法人名称称（中文文）： （章）法人名称称（英文文）：住所： 省省 市 县县（区） 镇镇 街 号邮编：注册资金金（百万万）： 固固定资产产投资（百百万）：处理处置置综合利利用能力力：法人代表表： 性性别： 出生生日期：身份证号号： 电子邮邮箱：电话： 传真真： 手手机： 联系人： 性别
2、别： 出生日日期身份证号号：身份证号号： 电子邮邮箱：电话： 传真真： 手手机：领导人员员高 工工工程师技术人员员操作工危险废物物经营设设施地点点地址： 省省 市市 县县（区） 镇镇 街 号邮编：联系人： 性别别： 出生日日期：身份证号号： 电子邮邮箱：电话： 传真真： 手手机：重新申请请原因（一）改改变危险险废物经经营方式式 （二）增增加危险险废物类类别 （三）新新建或者者改建、扩扩建原有有危险废废物经营营设施 （四）经经营危险险废物超超过原批批准年经经营规模模以上 设施建设设日期：设施运行行日期：二、地表表水及地地下水功功能和监监测本底底三、周围围1公里里范围内内居民及及周边土土地使用用情
3、况四、厂房房面积：单位mm2总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂厂综合利用用厂车库绿化面积积五、设施施所在地地的地质质结构六、厂区区平面图图：平面图应应绘出：1、设设施法定定边界；2、现现有的及及拟建设设的进货货和出货货装置的的地点；3、各各个危险险废物处处置、贮贮存设施施；等。12七、拟接接受的危危险废物物特性分分析和描描述:编号废物名称称废物来源源常见危害害成分或或废物名名称及其其比例危险特性性物理、化化学性质质鉴别方法法鉴别标准准八、危险险废物预预处理工工艺1、预处处理工艺艺流程2、主要要设备名 称称规格型号号设计能力力数 量量其他技术术参数3、所能能处理废废物的名名称、类类别、形形态和危危险
4、特性性编 号废物名称称常见危害害成分或或废物名名称及其其比例危险特性性物理性质质化学性质质九、危险险废物处处置工艺艺1、处置置工艺流流程2、主要要设备名 称称规格型号号设计能力力数 量量其他技术术参数3、所能能处置废废物的名名称、类类别、形形态和危危险特性性编 号废物名称称常见危害害成分或或废物名名称及其其比例危险特性性物理性质质化学性质质十、县环环境保护护行政主主管部门门初审意意见经办人： 单位位盖章 年 月 日日十一、市市环境保保护行政政主管部部门复审审意见经办人： 单位位盖章 年年 月 日十二、省省环境保保护行政政主管部部门审批批意见经办人： 单位位盖章 年年 月 日第二部分分：证明明材
5、料申请危险险废物经经营许可可证单位位需提交交以下条条件的证证明材料料，（一）有有名以以上环境境工程专专业或者者相关专专业中级级以上职职称，并并有年年以上固固体废物物污染治治理经历历的技术术人员；（二）有有符合国国务院交交通主管管部门有有关危险险货物运运输安全全要求的的运输工工具；（三）有有符合国国家或者者地方环环境保护护标准和和安全要要求的包包装工具具，中转转和临时时存放设设施、设设备以及及经验收收合格的的贮存设设施、设设备；（四）有有符合国国家或者者省、自自治区、直直辖市危危险废物物处置设设施建设设规划，符符合国家家或者地地方环境境保护标标准和安安全要求求的处置置设施、设设备和配配套的污污染
6、防治治设施；其中，医医疗废物物集中处处置设施施，还应应当符合合国家有有关医疗疗废物处处置的卫卫生标准准和要求求；（五）有有与所经经营的危危险废物物类别相相适应的的处置技技术和工工艺； （六）有有保证危危险废物物经营安安全的规规章制度度、污染染防治措措施和事事故应急急救援措措施；（七）以以填埋方方式处置置危险废废物的，应应当依法法取得填填埋场所所的土地地使用权权。附件：关关于证明明材料的的说明：（一）关关于有33名以上上环境工工程专业业或者相相关专业业中级以以上职称称，并有有3年以以上固体体废物污污染治理理经历的的技术人人员的证证明材料料：包括括技术人人员的学学历和学学位证书书复印件件、职称称证
7、书复复印件等等；技术术人员33年以上上固体废废物污染染治理经经历的证证明材料料由申请请单位出出具并加加盖单位位公章； （二二）关于于有符合合国务院院交通主主管部门门有关危危险货物物运输安安全要求求的运输输工具的的证明材材料：如如交通主主管部门门颁发的的加盖道道路危险险货物运运输专用用章的道道路运输输经营许许可证等等；以及及运输工工具清单单（包括括车辆型型号、运运输年限限、行驶驶里程数数等）及及运输工工具维修修保养计计划。 （三）关关于有符符合国家家或者地地方环境境保护标标准和安安全要求求的包装装工具，中中转和临临时存放放设施、设设备以及及经验收收合格的的贮存设设施、设设备的证证明材料料：如有有
8、关设施施的验收收报告复复印件。（四）关关于有符符合国家家或者省省、自治治区、直直辖市危危险废物物处置设设施建设设规划，符符合国家家或者地地方环境境保护标标准和安安全要求求的处置置设施、设设备和配配套的污污染防治治设施；如有关关设施的的验收报报告复印印件。危危险废物物处置设设施建设设应满足足国家有有关危险险废物处处置工程程建设的的技术要要求，如如国家关关于危险险废物集集中焚烧烧处置工工程建设设技术要要求，关关于医疗疗废物集集中焚烧烧处置工工程建设设技术要要求，关关于危险险废物安安全填埋埋处置工工程建设设技术要要求的规规定。（五）关关于有与与所经营营的危险险废物类类别相适适应的处处置技术术和工艺艺
9、的证明明材料：如有关关处理和和处置的的试验数数据或科科学论据据。（六）关关于有保保证危险险废物经经营安全全的规章章制度、污污染防治治措施和和事故应应急救援援措施的的证明材材料。如如包括：1、废物物分析计计划：分分析废物物的目的的是确保保持证单单位仅接接收许可可经营的的废物，从从而确保保废物得得到正确确的贮存存或处置置。废物物分析计计划内容容应包括括：1）、持持证单位位如何了了解所接接收的危危险废物物与危险险废物转转移联单单所列危危险废物物相一致致；2）、应应分析何何种成分分；3）、对对拟接受受的废物物如何取取样；44）、拟拟采取的的测试分分析方法法；5）、重重复测试试的频率率及如何何确定；6）
10、、对对每批废废物的接接收标准准和拒绝绝标准是是什么。2、安全全措施。如如1）、控控制进入入危险废废物贮存存、处置置设施的的安全措措施：如如设置224小时时监控系系统，对对进出危危险废物物储存、处处置设施施（如电电视监控控、门卫卫）进行行持续监监测和控控制；或或在危险险废物贮贮存、处处置设施施周围设设置人工工或天然然的障碍碍物（如如栅栏），控控制出入入；在设设施的入入口处设设置中英英文标示示：“危险非授权权人员不不得进入入”（Daangeer-UUnauuthoorizzed Perrsonnnell Keeep Outt）等等等。2）、对对易燃、反反应性或或不相容容废物的的安全管管理措施施：如
11、确确保这些些废物远远离火源源的措施施，在贮贮存处理理易燃、反反应性或或不相容容废物的的场所设设施“禁止吸吸烟（NNo SSmokkingg）”的标识识，设置置隔离的的吸烟区区域；防防治将彼彼此或与与贮存设设施或设设备起严严重反应应（如起起火，爆爆炸、释释放处有有毒粉尘尘，气体体或烟气气）的不不相容废废物混合合贮存的的措施。33）、对对应急设设备，警警报和确确保人员员和设备备通过最最低通道道空间维维护和定定期检测测的措施施；等等等。3、内部部监督管管理措施施和计划划：为确确保设施施运转正正常，持持证单位位必须制制定内部部监督管管理计划划，并根根据计划划对故障障、磨损损，操作作错误和和泄漏等等情况
12、进进行检查查。计划划应确定定需检查查的问题题类型，检检查的频频率。在在最可能能发生泄泄漏的区区域，如如装卸区区域，应应每天检检查一次次。持证证单位记记录检查查情况并并纠正检检查所发发现的问问题。4、人员员培训计计划为确保工工作人员员了解危危险废物物管理所所存在的的风险，并并能够对对紧急情情况做出出反映，持持证单位位必须提提供培训训。培训训必须在在新工作作人员工工作之日日起6个个月内完完成。培培训项目目应每年年进行回回顾。5、意外外突发事事故应急急计划。包包括发生生意外突突发事件件时，如如何与地地方主管管部门联联系和反反应；与与地方主主管部门门联系的的意外突突发事故故协调人人人的姓姓名、地地址和
13、电电话（手手机）；应对突突发事件件的装备备清单和和撤离疏疏散计划划。突发发事件协协调人的的职责，包包括评估估突发事事件的现现状，并并作出如如何反应应的决策策，如必必须启动动内部设设施的警警报装置置或通讯讯系统，并并通知地地方主管管部门；如果协协调人认认为突发发事件威威胁厂外外人体健健康和环环境，并并认为应应该撤离离和疏散散，则协协调人必必须通知知地方有有关主管管部门。发发生突发发事件时时，如何何采取措措施防止止火灾、爆爆炸和泄泄漏事件件发生，复复发和蔓蔓延。6、环境境监测措措施：7、发生生意外突突发事件件，消除除污染的的资金保保障措施施。（七）以以填埋方方式处置置危险废废物的，提提交关于于依法取取得填埋埋场所的的土地使使用权的的证明。