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1、河南省危险废物经营许可证申请书申请单位 （章章）申请情况：首次申申请 重重新申请请 换换证申请请 联系人姓名名联系电电话申请日期发证机关受受理人 受理日期 受理意见 受 理 退 回 法人代表姓姓名： 签签 字字：日 期： 印 章：河南省环境境保护局局制第一一部分：基本情情况一、单位情情况申请单位法人名称（中中文）： （章章）法人名称（英英文）：住所： 省 市 县（区区） 镇 街街 号号邮编：注册资金（百百万）： 固定资资产投资资（百万万）：处理处置综综合利用用能力：法人代表： 性别别： 出生日日期：身份证号： 电电子邮箱箱：电话： 传真： 手机机： 联系人： 性别： 出出生日期期身份证号：身份
2、证号： 电电子邮箱箱：电话： 传真： 手机机：领导人员高 工工程师技术人员操作工危险废物经经营设施施地点地址： 省 市 县（区区） 镇 街街 号号邮编：联系人： 性别： 出出生日期期：身份证号： 电电子邮箱箱：电话： 传真： 手机机：重新申请原原因（一）改变变危险废废物经营营方式 （二）增加加危险废废物类别别 （三）新建建或者改改建、扩扩建原有有危险废废物经营营设施 （四）经营营危险废废物超过过原批准准年经营营规模以以上 设施建设日日期：设施运行日日期：二、地表水水及地下下水功能能和监测测本底三、周围11公里范范围内居居民及周周边土地地使用情情况四、厂房面面积：单单位m22总面积仓库填埋场焚烧
3、厂预处理厂综合利用厂厂车库绿化面积五、设施所所在地的的地质结结构六、厂区平平面图：平面图应绘绘出：11、设施施法定边边界；22、现有有的及拟拟建设的的进货和和出货装装置的地地点；33、各个个危险废废物处置置、贮存存设施；等。15七、拟接受受的危险险废物特特性分析析和描述述:编号废物名称废物来源常见危害成成分或废废物名称称及其比比例危险特性物理、化学学性质鉴别方法鉴别标准八、危险废废物预处处理工艺艺1、预处理理工艺流流程2、主要设设备名 称规格型号设计能力数 量其他技术参参数3、所能处处理废物物的名称称、类别别、形态态和危险险特性编 号废物名称常见危害成成分或废废物名称称及其比比例危险特性物理性
4、质化学性质九、危险废废物处置置工艺1、处置工工艺流程程2、主要设设备名 称规格型号设计能力数 量其他技术参参数3、所能处处置废物物的名称称、类别别、形态态和危险险特性编 号废物名称常见危害成成分或废废物名称称及其比比例危险特性物理性质化学性质十、县环境境保护行行政主管管部门初初审意见见经办人： 单位盖盖章 年 月月 日十一、市环环境保护护行政主主管部门门复审意意见经办人： 单位盖盖章 年 月 日日十二、省环环境保护护行政主主管部门门审批意意见经办人： 单位盖盖章 年 月 日日第二部分：证明材材料申请危险废废物经营营许可证证单位需需提交以以下条件件的证明明材料，（一）有名以上上环境工工程专业业或
5、者相相关专业业中级以以上职称称，并有有年以以上固体体废物污污染治理理经历的的技术人人员；（二）有符符合国务务院交通通主管部部门有关关危险货货物运输输安全要要求的运运输工具具；（三）有符符合国家家或者地地方环境境保护标标准和安安全要求求的包装装工具，中中转和临临时存放放设施、设设备以及及经验收收合格的的贮存设设施、设设备；（四）有符符合国家家或者省省、自治治区、直直辖市危危险废物物处置设设施建设设规划，符符合国家家或者地地方环境境保护标标准和安安全要求求的处置置设施、设设备和配配套的污污染防治治设施；其中，医医疗废物物集中处处置设施施，还应应当符合合国家有有关医疗疗废物处处置的卫卫生标准准和要求
6、求；（五）有与与所经营营的危险险废物类类别相适适应的处处置技术术和工艺艺； （六）有保保证危险险废物经经营安全全的规章章制度、污污染防治治措施和和事故应应急救援援措施；（七）以填填埋方式式处置危危险废物物的，应应当依法法取得填填埋场所所的土地地使用权权。附件：关于于证明材材料的说说明：（一）关于于有3名名以上环环境工程程专业或或者相关关专业中中级以上上职称，并并有3年年以上固固体废物物污染治治理经历历的技术术人员的的证明材材料：包包括技术术人员的的学历和和学位证证书复印印件、职职称证书书复印件件等；技技术人员员3年以以上固体体废物污污染治理理经历的的证明材材料由申申请单位位出具并并加盖单单位公
7、章章； （二二）关于于有符合合国务院院交通主主管部门门有关危危险货物物运输安安全要求求的运输输工具的的证明材材料：如如交通主主管部门门颁发的的加盖道道路危险险货物运运输专用用章的道道路运输输经营许许可证等等；以及及运输工工具清单单（包括括车辆型型号、运运输年限限、行驶驶里程数数等）及及运输工工具维修修保养计计划。 （三三）关于于有符合合国家或或者地方方环境保保护标准准和安全全要求的的包装工工具，中中转和临临时存放放设施、设设备以及及经验收收合格的的贮存设设施、设设备的证证明材料料：如有有关设施施的验收收报告复复印件。（四）关于于有符合合国家或或者省、自自治区、直直辖市危危险废物物处置设设施建设
8、设规划，符符合国家家或者地地方环境境保护标标准和安安全要求求的处置置设施、设设备和配配套的污污染防治治设施；如有关关设施的的验收报报告复印印件。危危险废物物处置设设施建设设应满足足国家有有关危险险废物处处置工程程建设的的技术要要求，如如国家关关于危险险废物集集中焚烧烧处置工工程建设设技术要要求，关关于医疗疗废物集集中焚烧烧处置工工程建设设技术要要求，关关于危险险废物安安全填埋埋处置工工程建设设技术要要求的规规定。（五）关于于有与所所经营的的危险废废物类别别相适应应的处置置技术和和工艺的的证明材材料：如如有关处处理和处处置的试试验数据据或科学学论据。（六）关于于有保证证危险废废物经营营安全的的规
9、章制制度、污污染防治治措施和和事故应应急救援援措施的的证明材材料。如如包括：1、废物分分析计划划：分析析废物的的目的是是确保持持证单位位仅接收收许可经经营的废废物，从从而确保保废物得得到正确确的贮存存或处置置。废物物分析计计划内容容应包括括：1）、持持证单位位如何了了解所接接收的危危险废物物与危险险废物转转移联单单所列危危险废物物相一致致；2）、应应分析何何种成分分；3）、对对拟接受受的废物物如何取取样；44）、拟拟采取的的测试分分析方法法；5）、重重复测试试的频率率及如何何确定；6）、对对每批废废物的接接收标准准和拒绝绝标准是是什么。2、安全措措施。如如1）、控控制进入入危险废废物贮存存、处
10、置置设施的的安全措措施：如如设置224小时时监控系系统，对对进出危危险废物物储存、处处置设施施（如电电视监控控、门卫卫）进行行持续监监测和控控制；或或在危险险废物贮贮存、处处置设施施周围设设置人工工或天然然的障碍碍物（如如栅栏），控控制出入入；在设设施的入入口处设设置中英英文标示示：“危险非授权权人员不不得进入入”（Daangeer-UUnauuthoorizzed Perrsonnnell Keeep Outt）等等等。2）、对对易燃、反反应性或或不相容容废物的的安全管管理措施施：如确确保这些些废物远远离火源源的措施施，在贮贮存处理理易燃、反反应性或或不相容容废物的的场所设设施“禁止吸吸烟（
11、NNo SSmokkingg）”的标识识，设置置隔离的的吸烟区区域；防防治将彼彼此或与与贮存设设施或设设备起严严重反应应（如起起火，爆爆炸、释释放处有有毒粉尘尘，气体体或烟气气）的不不相容废废物混合合贮存的的措施。33）、对对应急设设备，警警报和确确保人员员和设备备通过最最低通道道空间维维护和定定期检测测的措施施；等等等。3、内部监监督管理理措施和和计划：为确保保设施运运转正常常，持证证单位必必须制定定内部监监督管理理计划，并并根据计计划对故故障、磨磨损，操操作错误误和泄漏漏等情况况进行检检查。计计划应确确定需检检查的问问题类型型，检查查的频率率。在最最可能发发生泄漏漏的区域域，如装装卸区域域
12、，应每每天检查查一次。持持证单位位记录检检查情况况并纠正正检查所所发现的的问题。4、人员培培训计划划为确保工作作人员了了解危险险废物管管理所存存在的风风险，并并能够对对紧急情情况做出出反映，持持证单位位必须提提供培训训。培训训必须在在新工作作人员工工作之日日起6个个月内完完成。培培训项目目应每年年进行回回顾。5、意外突突发事故故应急计计划。包包括发生生意外突突发事件件时，如如何与地地方主管管部门联联系和反反应；与与地方主主管部门门联系的的意外突突发事故故协调人人人的姓姓名、地地址和电电话（手手机）；应对突突发事件件的装备备清单和和撤离疏疏散计划划。突发发事件协协调人的的职责，包包括评估估突发事事件的现现状，并并作出如如何反应应的决策策，如必必须启动动内部设设施的警警报装置置或通讯讯系统，并并通知地地方主管管部门；如果协协调人认认为突发发事件威威胁厂外外人体健健康和环环境，并并认为应应该撤离离和疏散散，则协协调人必必须通知知地方有有关主管管部门。发发生突发发事件时时，如何何采取措措施防止止火灾、爆爆炸和泄泄漏事件件发生，复复发和蔓蔓延。6、环境监监测措施施：7、发生意意外突发发事件，消消除污染染的资金金保障措措施。（七）以填填埋方式式处置危危险废物物的，提提交关于于依法取取得填埋埋场所的的土地使使用权的的证明。