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1、急性有机磷农药中毒的临床救治_简述有机磷农药中毒的救治原则 摘 要 目的：分析AOPP患者的抢救，总结阅历。方法：回顾分析36例AOPP患者临床资料，依据不同中毒表现，实行洗胃，协助通气和血液透析灌流刚好抢救。结果：抢救胜利91.7%，自动出院8.3%。结论：对AOPP救治应坚决刚好，应尽快彻底洗胃，合理运用抗胆碱药物及复能剂，血液净化，在患者及家属的主动协作和医护人员的共同努力下，预防并发症，提高抢救胜利率。 关键词 急诊 有机磷中毒 临床救治 急性有机磷农药（AOPP）是内科常见急症之一，是继创伤、心脑血管疾病后的第三急症。由于本病发病急，进展快，病情困难多样，故病死率较高，是目前国内中毒
2、死亡的首要缘由。若服药量大，救治不刚好，处置不得当，病死率相当高。20082010年对36例AOPP患者采纳综合抢救治疗手段，取得较好疗效，现将临床资料及抢救体会总结如下。 资料与方法 APOO患者36例，年龄1266岁，平均39岁。就诊时间112小时，以青壮年为主。方式：口服（误服和自杀）。毒物种类：乐果11例，敌敌畏20例，甲胺磷4例，其他1例。按AOPP重度有机磷农药中毒诊断标准：昏迷；肺水肿；呼吸衰竭；休克；胆碱酯酶活力30%。按全国高校教材第6版内科学，依据临床表现（M样、N样、中枢神经系统症状），并结合全血胆碱酯酶活力（ChE）测定，划分为轻度1例，中度26例，重度19例。 临床表
3、现：轻度中毒为毒蕈碱样症状，中度中毒为毒蕈碱样症状、烟碱样症状、交感神经症状、中枢神经症状，重度中毒除上述症状外并发昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹1。试验室检查：血ChE活性：轻度中毒组0.70.5，中度中毒组0.50.3，重度中毒组00.3。 救治措施：快速清除毒物：接触中毒者应去除污染物，多次清水清洗污染皮肤毛发，阻挡毒物再汲取。经胃洗胃：胃是毒物贮存的场所，口服中毒者，快速、反复、彻底洗胃是削减患者毒物汲取的关键。一般服毒者，一律要在6小时内快速、彻底洗胃，先抽后洗，每次进液250400ml，直至洗胃液清亮无味，总量可达1020L。一般认为，胃排空时间46小时，AOPP患者洗胃时间不受传统6小
4、时生理排空时间的限制，超过6小时也要坚持洗胃。一般轻度患者12次，重度患者45次，待病情好转再拔去洗胃管。为了不延误抢救，主见一律用3238温开水加少许食盐洗胃2。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管3，保证呼吸道通畅，防止误吸。患者呕吐物或胃液中可闻及蒜臭味，表明毒物仍存在，洗胃结束后多留置胃管，至少保留1224小时，胃黏膜皱襞上的残存毒物不易被洗净会接着汲取，故可每间隔一段时间重复洗胃，直至症状好转。洗胃后要防止过早进食，引起胃黏膜内残留毒物与食物同时重汲取而引起反跳。其次，可于胃管注入导泻剂（10%甘露醇或20%硫酸镁溶液）导泻，对于大量中毒者可行肠道水疗，早期彻底阻断有机磷入体内，肠道水疗
5、34次/日，随后逐减直至毒症消逝。如伴胃黏膜损伤出血，可于胃管内注入胃黏膜爱护剂。 解毒药物的应用：阿托品的应用：在抢救AOPP患者时，阿托品药物正确运用对治疗及其预后起着关键的作用。于AOPP的诊查与建立静脉通道同时，确诊后应马上静注阿托品，治疗用药应本着早期、足量、持续运用、渐渐减量的原则。轻度13mg，中度410mg，重度1015mg，中、重度患者可每5分钟重复1次；同时赐予解磷定静脉注射，轻度0.60.8g，中度0.81.6g，重度1.62.5g，必要时可以重复。应尽可能在1小时内达到阿托品化，阿托品化后渐渐削减阿托品用量。胆碱能复活剂的应用：解磷定、氯磷定、双复磷等药物通过化学竞争作
6、用夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基，使胆碱酯酶释放而干脆作用于有机磷结合使其毒物水解，故与阿托品一样成为治疗AOPP的特效药，因目前无高效复活剂的状况下，此类药物仍为临床的首选药，而且应早期、足量应用。 主动预防中间综合征及其他并发症：其中以维持呼吸功能最为重要，AOPP的死因主要为呼衰，其缘由为肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致。AOPP肺水肿与左心衰肺水肿处理有所不同，禁用吗啡，一般不用洋地黄治疗：刚好、足量运用阿托品及复能剂；保持呼吸道通畅；高浓度吸氧；消泡剂，选用二甲基硅油气雾剂，禁止用酒精做消泡剂；严格限制液体，加强利尿，减轻肺水肿；可用激素以扩张支气管，减轻肺水肿。脑水肿治疗：订
7、正缺氧；脱水剂应用；颅脑降温；可应用激素，减轻脑水肿。治疗中严密视察呼吸及肺部体征，刚好给氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开机械通气，急性AOPP者所致心搏呼吸骤停的抢救除快速有效的心肺脑复苏外，协助通气刚好有效的洗胃更是抢救成败的关键。同时还要预防限制感染，协作必要的支持疗法，保持水电解质酸碱平衡，有条件可血液透析灌流。 血液透析灌流：血液透析（HD）与灌流（HP）是治疗急性重度药物中毒最有效方法之一4，5。有机磷农药入体后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱，致大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列临床表现，而阿托品化治疗仅是拮抗毒蕈碱样作用，不能将有机磷清除体
8、外，且因有机磷的高脂溶性及大分布容积特征，使阿托品的剂量大小不易驾驭，极易过量或用量不足。胆碱酯酶复活剂入体内能与磷酰化胆碱酯中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，复原其活性及水解乙酰胆碱作用。但仅对形成已久的磷酰化胆碱酯酶有作用。中毒数小时后磷酰化酶老化，酶的活性很难复原6，而血液净化术可有效将毒物及其代谢产物从血液中清除。HP是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。但灌流器易出现饱和现象，且维持内环境稳定不及HD，HD主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，订正水电解质及酸碱失衡，它能快速清除
9、分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，尤其对肾功损害、电解质紊乱及肺水肿者，能快速订正水电解质酸碱失衡，维持内环境稳定7。联合HD与HP，通过吸附和透析的作用，既能较好清除血中各种毒物或药物，又可维持内环境的相对稳定，尤其合并肾衰、心衰、酸中毒等多脏器衰竭时，削减脏器衰竭发生，降低病死率 ，是值得推广的方法8，时进行强化利尿、补充血容量、订正低血压、改善呼吸及循环衰竭等内科综合治疗，刚好处理好并发症是提高抢救胜利的关键。 结 果 36例患者中，抢救胜利33例（91.7%），家人放弃血液净化治疗自动出院后死亡3例（8.3%）。 分析死亡缘由：主要由于患者服毒剂量较大，中毒时间较长，
10、没有刚好就诊抢救，或家人治疗不主动，说明药物中毒患者需在第一时间就诊，并协作治疗，这是患者抢救痊愈的前提条件，如若没有刚好抢救，就可导致患者死亡的惨剧发生。 讨 论 APOO救治是一个综合过程，治疗关键在于早期、快速、彻底洗胃及早期、足量应用抗胆碱药物及胆碱酯酶复能剂，主动预防各种并发症，加以协助通气和血液净化，刚好精确推断阿托品化；刚好预防并治疗中间综合征；预防各种并发症APOO者多伴呼吸肌麻痹，对于呼吸浅慢者在应用呼吸兴奋剂无改善后，马上气管插管，呼吸机协助呼吸，同时主动预防脑水肿、肺水肿等并发症并且要求严密视察病情改变，详细状况详细分析，坚持个体化治疗原则，只有这样才能进一步提高APOO
11、的抢救胜利率。 参考文献 1 叶任高,陆再英.内科学M.北京:人民卫生出版社,2004:761-766. 2 胡丽萍.经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨.中华综合临床医学杂志,2004,11:69. 3 杨海燕,于卉兰.先行气管插管抢救急性重度有机磷中毒10例.泰山卫生,2003,3:65. 4 桑栋,顾瑞亚,徐凤英,等.血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效视察J.中国危重病急救医学,1999,11（5）:308-309. 5 宋越红,龚智峰.血液灌流救治重症毒物中毒疗效视察J.中国危重病急救医学,1999,8（5）:303. 6 杨弃,朱爱军,林小平.血液灌流抢救急性有机磷中毒32例临床分析.中国血液净化,2004,3（6）:339. 7 杨藻宸.药理学和药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2000:355-365. 8 王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析.中国血液净化,2004,3（7）:400-401.