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委托放射影像检查协议书甲方：乙方：为促进医疗服务的共同开展，实现资源共享，减少污染源，更好 的为患者服务。经双方友好协商，XXXXXX为XXXX患者承当影像检查 并出具报告，达成如下协议。一、甲方责任1、甲方根据乙方的申请为乙方患者提供放射影像学检查服务。2、甲方的检查工程收费需按照甲方医院的正常收费标准收取费用。3、甲方须本专业执业医师资格进行操作，签字并出具报告。4、出具的诊断报告书写规范、准确。复杂影像片可有专家会诊后方 可出具报告。二、乙方责任1、乙方委托甲方对乙方医院患者进行放射影像学、测量骨密度检查。 2、乙方医院患者需持有申请单前往甲方医院进行检查，申请检查单 的工程须填写规范，完整。3、乙方医院患者到长城医院放射影像科检查的工程由患者自行交 费。三、本协议未尽事宜，双方协商解决。本协议期限自 年 月 日起，至 年 月日止，共 年。本协议一式二份，双方各一份。乙方： （盖章）责任人签字：甲方： （盖章）责任人签字：