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1、医疗平安（不良）事件报告表一、一般情况发生时 段日期类型工作日口节假日口周末口不明患者姓名性别年龄就诊时间职业诊疗类型Z急诊口门诊口住院口其他医疗类 别口公费口职工医保口新农合口城镇居民商业保险口军人 口学生口自费主要诊 断二、事件级 别 I级（警告事件）口 n级（不良后果事件）口 m级（未造成后果 事件）口/级（隐患事件）三、不良事件的类别口医疗平安（不良）事件口药品不良事件口医疗器械不良事件四、患者的 情况事件发生前 病人所处状 态口意识障碍口听觉障碍口视觉障碍口语言障碍口精神障 碍口痴呆或记忆障碍口嗜睡状态口下肢运动障碍口上肢运动障碍口行走障碍ZI紫绢或呼吸困难口寒战或高热口皮肤黏膜障碍
2、口抽搐状态口床上安静状态口麻醉状态口使用镇静剂后口乘轮椅口正常彳亍走中无任何障碍表现口障碍情况不明口其他给病人造成 的功能损害口意识损害口听觉损害口语言损害口精神损害口痴呆或 记忆损害口上肢功能损害ZI下肢功能损害口行走损害口神经系统功能损害口心血 管功能损害口呼吸系统功能损害 口泌尿系统功能损害口皮肤黏膜功能损害口无任何损害 口相害不明口苴他给病人造成 损害的轻重 程度n死亡植物人 口严重+ + + + + 较重+ + + + 重+ + 中+ 轻+无一口抢救中口不明五、发生不 良事件现场 的情况现场的诊疗 科室名称事件发生所 在地点事件的情况说明：可另附页六、当事人 情况职别（备注2）职称当
3、事人身份类别担任此职称年资所在科室服务年资职别职称当事人身份类 别担任此职称年资所在科室服务年资职别职称当事人身份类 别担任此职称年资所在科室服务年资七、纠纷情况口有口无纠纷类型鉴定法律诉讼口自行解决口第三方调解口引告己医闹鉴定纨别处理时1Hl八、报告人 信息知名职称职别报告时间备注:1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、 进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其 他。2、职别：科主任、副主任、护士长、副护士长、执业医师、助理医师、见习 期医师、进修医师、在读研究生、住院总医师、非执业医师、注册护士、非注册护 土、护理员/工/陪护、理疗、检验、医学影像、超声、核医学、药剂、康复训练、 口腔技工、行政、营养、病案/信息、不明、其他。3、本表根据卫生部医政司及中国医师协会“医疗平安（不良）事件报告网 络系统”设计制作。4、根据卫生部三级综合医院评审标准实施细那么，医院至少每年每100张 床报告10-20件。