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1、山东大学学生及家庭情况调查表学院：专业：年级：学生基本情况姓名性别出生年月民族身份证 号码政治面貌家庭所 在地口城镇口农村业中 毕高高中班主任姓名及手机家 庭 成员 情 况家庭详 细地址邮政编码联系电话姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康情况口健康口小病/轻 残口大病/重残口健康口小病/轻 残口大病/重残口健康口小病/轻 残口大病/重残口健康口小病/轻 残口大病/重残口健康口小病/轻 残口大病/重残家庭类 型口孤儿口单亲口残疾烈士子女优抚对象子女建档立卡贫困户口低保家庭口农村特困救助 供养家庭口其他（可多选，均需提供相关证明材料）家 庭 经 济 情 况家庭收入情 况主要来源口家庭成
2、员年工资收入（包含工资、奖金、养老金等以及打工收入）口家庭个体经营年总收入（包含个体手工业、商业买卖等）口资产年收入（房产出租、存款利息及股票、基金、债券收益等）口家庭农业年净收入（扣除化肥、农药、种子、税费等农业支出）口家庭副业年净收入（包含渔业、畜牧业、林业等）口其他收入本年度收入总计元家庭负债情 况主要原因负债金额元家庭人口情况家庭人口人 失业人劳动力人家庭人均年收入兀学费及生活费情况学费来源：口家庭收入口非家庭成员资助口非助学贷款类借款口助学贷款家庭提供的月生活费元/月 已获资助情况居住房屋性质口宅基地自建房口租赁房口经济适用房等政府保障用房口自购房口其他家用电器及交通工具口冰箱口电视
3、口洗衣机口电脑口空调口机动车（价值万）家庭所在地是否贫困县口否 口是（口国家级口省级）笔支出情况家庭成员大病支出 元 （金额超过1万元需提供医疗费票据复印件） 家庭成员非义务制教育支出（包含本人）学费元 住宿费元家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重元其他（详细说明） 元本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日学生家庭所在地乡镇（街道）民政部 门、村（居）委会、原就读高中确认 签章经办人签字，单位名称：（加盖公章）联系电话：年一月日由“当2=E部门（签章）：所在学院意见/r 门 口年 月日备注：1.本表格中“家庭成员”指由父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。2.请至家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章即可。 乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。