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1、医院感染防控监测与报告管理制度一、目的规范开展医院感染监测与报告，有效落实医疗质量安全，持续改进感染防控工作。二、适用范围全院重点部门、临床科室、门诊医技科室、感染防控办。三、依据1中华人民共和国卫生部医院感管理办法.2中华人民共和国卫生部医院感染监测规范3医院感染预防与控制评价规范.4国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知上国卫办函（2019） 480号四、内容根据医院感染管理规范和医院感染监测规范结合我院的实际情况，特制订出病区医院感染病例监测及报告制度如下：（一）凡患者入院时不存在也不处于潜伏期（无明显潜伏期入院后超过48小时）而在医院发生的感染，亦包括出院后
2、不久发生的感染，列为院内感染报告病例；（二）每个住院医师都是责任报告人，当出现医院感染病例时，主管医师应及时报告本科室感染监控小组负责人，同时应在感染防控实时监控系统病例预警出现24小时内及时处理预警信息，根据预警诊断信息，正确判断院内感染、社区感染及排除感.染情况；认真填写感染时间、 感染部位、易感因素、与原发病关系、临床症状、是否送检。（三）主管医师并适时填写治愈、恶化、携带、未愈等转归状态及时间，通过感染病例监测，掌握本院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为感染防控管理工作提供科学依据；感染防控办应对.上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制
3、措施。（四）全院医务人员必须熟悉院内感染病例诊断标准及抗生素应用规范，发生院内感染暴发流行时，应立即报感染防控办。（五）感染防控办收集院内感染报告病例，进行核查并根据病历核查、流行病原学、床旁会诊及微生物病原学等判定是否医院感染暴发，出现下面情见时：1、当出现医院感染流行、疑似医院感染暴发或医院感染暴发情况时，所在科室应立即报告感染防控办，并上报分管院长和医务科、护理部等部门，感染防控办应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。.2、感染防控办经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向县卫健委报告，并同时向县疾控中心
4、报告； （1） 5例以上疑似医院感染暴发； （2） 3例以上医院感染暴发。3、医院发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2小时内向县卫健报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。（六）感染防控办充分利用医院感染实时监控系统及检验科检查结果，主动收集资料，开展目标性监测，监测项目 包括：1、手术部位感染监测（1）手术部位感染发病率=指定时间
5、内某种手术患者的手术部位感染数/指定时间内某种手术患者数x 100%（2）不同危险指数（NNIS 分级）手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数/指定手术某危险指数患者的手术数x 100%（3）外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数/该医师在某时期进行的手术病例数x100%（4）不同危险指数等级（NNIS分级）的外科医师感染发病专率=某医师不同危险指数等级患者的手术部位感染病例数/某医师不同危险指数等级患者手术例数x 100%（5）平均危险指数（NNIS 等级） = （危险指数等级x手术例数） /手术例数总和。.（6）医师调整感染发病专率=某医师感染专率/某医师
6、的平均危险指数等级，感染防控办结合历史同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告感染防控管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。2、新生儿（NICU）医院感染监测新生儿日志通过医院感染实时监控系统自动生成，主管医生应及时填写新生儿体重（BW， 分1000g、1001 1500g、1501g 2500g、 2500g四组）。（1）不同体重组新生儿日感染发病率=不同出生体重组感染新生儿数/不同出生体重组总住院日数x 100%（2）不同体重组新生儿呼吸机使用率=不同体重组新生儿使用呼吸机日数/不同体重组新生儿总住院日数x 100%（3）不同体重组新生儿总器械使用率=不同体重组新生儿
7、器械（血管+呼吸机）应用日数/不同体重组新生儿住院日数x 100% .（4）不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率=不同体重组脐或中心静脉插管血流感染新生儿数/不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数x 100（5）不同体重组呼吸机相关肺炎感染发病率=不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数/不同体重组新生使用呼吸机总日数x 100%感染防控办结合历史同期资料每季度进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告感染防控管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。3、细菌耐药性监测监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括一些重要的耐药菌分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ，耐万古霉素肠球菌（VRE
8、） ，耐碳青霉烯类肠杆菌属细菌（CRE） ，耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA） ，耐碳青霉烯的鮑曼不动杆菌（CRAB） ，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs） 的革兰阴性细菌等。（1）不同病原体的构成比。（2）主要革兰阳性细菌的构成比及抗菌药物的耐药率。（3）主要革兰阴性细菌的构成比及抗菌药物的耐药率。（4） MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比，对抗菌药物的耐药率。（5） CRPA、CRAB的构成比（6） VRE 占肠球菌属细菌、CRE 占肠杆菌属细菌的构成比，对抗菌药物的耐药率。（7）革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。检验科微生物实验室结合同期资料每季度进行总结分
9、析，提出监测中发现的问题，报告感染防控办，感染防控办报告医院感染防控委员会并向药剂科和临床科室反馈监测结果和分析建议。4、通过查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式，感染防控办每年至少组织一次医院感染患病率调查，了解医院感染患病率（同期存在的新旧医院感染例（次）数/观察期间实际调查的住院患者人数x100%）、实查率（实际调查住院患者数/应调查住院患者数x100%），结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现的问题，报告医院感染防控委员会并向临床科室反馈调查结果和建议。5、药剂科每月进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，报告医院感染防控委员会并向医务科、感染防控办及临床科室反馈调查结果和建议。