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1、市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：多重耐药菌医院感染预防与控制措施细菌耐药性监测及预警机制感控分级管理制度一 制定目的 为了有效预防与控制多重耐药菌的院内感染，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1 临床科室严格执行抗菌药物临床应用指导原则，提高感染病例标本的送检率，及时筛查耐药菌，依据药敏结果合理选择抗菌药物治疗方案。2将多重耐药菌纳入危急值管理，规范耐药菌上报流程。3 加强医务人员手卫生，配备足够的手卫生用品，提高医务人员手卫生依从率。4 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌患者安置一室，但避免与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制者安置一室。6 医务
2、人员严格落实标准预防，必要时加穿隔离衣，根据操作时可能的暴露风险穿戴各种必须的防护用品。7减少转运患者，必须转运时尽可能减少对周围患者和环境的污染；严格探视制度，减少不必要的人员接触。8 与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计、体温计、输液架等专人专用，不能专人专用的医疗器械每次使用后及时消毒。9 严格遵守无菌技术操作规程，特别是执行气管插管、深静脉置管、留置尿管等有创操作时，避免污染，减少感染风险。10 加强诊疗环境表面、高频接触的医疗器械表面、医务人员办公物品表面还有患者床单元的清洁消毒，必要时增加清洁消毒频次。11 多重耐药菌患者产生所有废物均按照医疗废物进行处置与管理12 患者出院、
3、转院、或死亡后严格执行床单元的终末消毒。13 常见多重耐药菌患者隔离措施：耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药性菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制、减少人员出入严格限制、医护人员相对固定，专人诊疗护理限制、减少人员出入手部卫生遵循WS/T313-2019遵循WS/T313-2019遵循WS/T313-2019眼口鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用
4、，用后清洁与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活用品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送 ，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性临床症状好转或治愈四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消
5、毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号，2011年1月实施。5依据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染防控工作的通知卫办医发2008130号,2008年6月27日。6依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。一 制定目的 为了加强细菌耐药性监测工作，慎重规范的使用抗菌药物，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1 依据2021年国卫办医函（2021）76号文，国家卫生健康委员会办公厅关于
6、印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知；以及国卫医研函（2021）198号文关于印发提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动指导意见函改进目标如下：a 接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%b 发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%c接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。2 微生物实验室定期分析我院细菌耐药情况，对于检出的主要目标菌及时上报临床科室及院感管理科。同一科室短时间内有耐药菌流行趋势时，按照医院感染暴发报告及处置流程进行处理。3 院感管理科每季度向全院医护人员公布本院微生物检测构成及耐
7、药情况，药学部对用药情况进行临床指导：a 对于主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。b 对于主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。c 对于主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏结果选用抗菌药物。d 对于主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据耐药监测结果，再决定恢复临床应用。4 预警机制图解：类别全院制度感染防控编号GRFK-1-052名称细菌耐药性监测及预警机制生效日期今年-02-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-01-01版本第5版四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9
8、月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4依据多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发20115号，2011年1月实施。5依据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染防控工作的通知卫办医发2008130号,2008年6月27日。6依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布7. 依据2021年国卫办医函（2021）76号文类别全院制度感染防控编号GRFK-1-053名称感控分级管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修
9、订日期今年-10-01版本第4版一 制定目的 为了加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1 我院医院感染预防与控制分级管理组织体系各层级主体包括：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组；法定代表人为医院感控工作第一责任人；临床医技科室负责人为本科室感控工作第一责任人。2 感控涉及的相关职能部门包括：医务、药学、护理、信息、后勤、医学装备、质量控制等；涉及的临床与医技科室包括临床学科、专业，并覆盖各学科专业所设立的门急诊、病区、检查治疗区域。3 明确感控管理组织体系中各岗位职责：3.1 医院感染管理委员会职责：3.1.1
10、 认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范，制定我院的医院感染防控规章制度及流程，并监督实施。3.1.2 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，并提出意见。3.1.3 研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 3.1.4 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。3.1.5 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。3.1.6 建立会议制度，定期研究、协
11、调和解决有关医院感染管理方面的问题。3.1.7 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。3.1.8 其他有关医院感染管理的重要事宜。3.2 医院感染管理科职责：3.2.1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.2.2 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.2.3 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；3.2.4 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；3.2.5 对传染病的医院感染控制工作提供指导；3.2
12、.6 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；3.2.7 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；3.2.8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；3.2.9 参与抗菌药物临床应用的管理工作；3.2.10 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；3.2.11 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；3.2.12完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。3.2.13 医院拆建、翻新和维修工程前院感科要参与进行医院感染风险评估，对施工全过程进行院感风险监控。3.3 医院感染管理小组职责：3.3.1 负责
13、本科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3.3.2 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协调调查。3.3.3 组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。3.3.4 督促本科室抗菌药物的合理使用。3.3.5 督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3.3.6 做好对卫生员，配膳员，陪住，探视者的卫生学管理。3.3.7 配合医院感染管理科有针对性的进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3.3.8 定期对本科的空气，物体表面，医务人
14、员手，器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报院感管理科。3.3.9 按时参加医院召开的医院感染管理质控小组例会。3.4 医务人员在感控工作中的职责：3.4.1 积极参加医院感染防控知识培训，践行“人人都是感控实践者”理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。3.4.2 严格执行消毒隔离制度、手卫生管理制度、安全注射制度等各项院感制度。3.4.3 掌握医院感染诊断标准，发现感染病例及时做病原学检查，积极查找感染源、切断传播途径，积极治疗患者，并如实上报。3.4.4 掌握自我防护知识，正确执行各项技术操作，预防职业暴露发生。3.4.5 正确处理医疗废物。3.4.6
15、落实医疗机构内传染病防控措施，做好发热伴呼吸道、消化道症状，季节流行性疾病患者预检分诊及隔离救治。4 完善感控管理内外沟通协作：4.1 院感管理科在分管院长的领导下开展工作，负责全院感控工作监督与指导，感控知识培训，感染监测报告等。4.2 医务科负责监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等。4.3 护理部负责监督指导护理人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生、消毒隔离、灭菌、一次性医疗用品的管理等。4.4 药学部负责抗菌药物应用管理，督促临床严格执行抗菌药物临床医用指导原则规定。4.5 后勤部负责医疗废物收集运送及污水的处理与排放。4.6 院感管理科负责与各级院感质控心保持联系，及时上报相关指标数据，完成各级质控中心下达的任务。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布