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1、泌尿外科肾移植手术麻醉管理肾移植手术的麻醉【病种简介】肾移植的适应证为肾小球疾病、糖尿病、高血压肾病、多囊肾、其他家族性或先 天性疾病以及肾小管间质性疾病引起的终末期肾脏疾病（end-stage renaldisease, ESRD）；由于ESRD经常引起其他系统器官功能障碍，使我们难 以预测患者对麻醉药物和麻醉方法的反响。另外，由于这些患者伴有潜在性的疾 病，使他们容易发生心脏意外事件和其他的围术期并发症。2008年初，美国约有78700例患者在等待肾移植手术，平均等待时间超过3年。 这一事实意味着接受移植手术时的受体将更衰老，病情更糟糕。然而，肾移植手 术是治疗ESRD最重要、效价比最高的
2、方法之一；与透析治疗相比，该方法可使 患者死亡率降低40%60%。在接受尸体肾移植的患者中，移植肾3年存活率 超过88%,而活体肾移植患者可达93%。【术前准备】（1）充分透析：术前应急查血钾，特别是错过了常规透析的患者。虽然不可能 保证透析治疗后即刻手术，但是血钾浓度大于6mmol/L时，应推迟手术并纠正 血钾水平。估计患者容量：简单方法是把目前的体重与患者的“千重”（dryweight）相比拟，一般透析患者都知道自己的“干重”。血透清除液体时 偶尔会造成受体低血容量，在麻醉诱导时有引起明显低血压的危险。（2）严格禁食：慢性尿毒症还可以引起胃排空延迟，具体机制尚不清楚，但是 研究发现持续透析
3、的尿毒症患者出现了胃节律紊乱以及平滑肌电活动失调。无论 术前禁食时间多长，所有拟行肾移植手术的患者都要当作饱胃对待。（3）纠正严重贫血：由于肾衰竭导致红细胞生成素减少以及毒素蓄积，患者通 常表现为正常细胞色素性贫血。使用重组红细胞生成素治疗通常可使血红蛋白浓 度升高到1014g/dl,并且可以减轻疲劳，改善大脑和心脏功能。(4)充分评估心血管系统，控制高血压和改善心功能：血容量和后负荷的增加 可以引起扩张性心肌病和心脏向心性肥大。肾脏不能排出每日摄入的液体量时, 就会发生高血容量，进而引起液体超负荷和充血性心力衰竭。尿毒症患者体内毒 性物质和酸性代谢产物蓄积可引起心肌功能不良。肾脏病变引起高血
4、压的原因主 要有：肾脏对钠离子和水的排泄障碍导致容量增多，和血管活性物质浓度改变导 致体循环及局部的动脉张力增加。高肾素血症可导致外周血管阻力增加和血压升 高，尽管并非全都如此，但如果不治疗，高血压会引起肾血管硬化性改变。如果 高血压造成肾脏损害，那么肾脏损害反过来会加重血压的升高，如此往复形成恶 性循环。当患者出现少尿时，高血压也可能是液体超负荷的表现，可引起心脏后负荷和室 壁张力增加，再加上尿毒症引起的心脏毒性，心脏可以发生与心肌病一样的改变。 缓慢增加的外周血压可导致左室肥厚和心肌需氧增加。肾衰竭也可以加速动脉粥样硬化的进程，特别是冠状动脉粥样硬化。尿毒症可引 起脂类代谢变化，如血清甘油
5、三酯浓度增高和有保护作用的高密度脂蛋白减少。 ESRD患者还可能存在其他心脏损害，如心包疾病和心律失常。心包炎可能同时 伴有血性心包积液，通过透析治疗可以得到纠正。总的来说，只要患者得到充分 透析，就可以使心包积液消失。心律失常可能是电解质紊乱引起的，也可能是心 肌缺血的表现。对于近期诊断为ESRD的非糖尿病年轻患者，术前仅行心电图检查和负荷试验就 足够：而对于有病症或长期糖尿病性ESRD患者，那么建议行负荷超声心动图或心 导管检查。很多老年患者和糖尿病患者不能耐受运动ECG试验，可能存在隐匿性 心肌缺血。慢性肾衰竭合并高血压者，术前应积极控制血压，心功能不全失代偿 者手术危险大，术前应减轻心
6、脏前后负荷(如限制水盐摄入、利尿、血管扩张药、 透析)，必要时需使用洋地黄类药物加强心肌收缩力。(5)合并糖尿病患者：口服降糖药在手术当日必须停用，因为在麻醉状态下可 能会引起不易发觉的低血糖。胰岛素依赖型糖尿病患者非常虚弱，由于体内胰岛 素绝对缺乏，容易发生酮症酸中毒和术中酸血症。(6)凝血功能：肾衰竭患者有出血倾向。尿毒症引起的血小板功能缺陷似乎是 主要原因，具体表现在尿毒症患者血液中琥珀酸胭基复合物蓄积抑制了二磷酸腺 背诱导的血小板聚集。凝血功能指标在手术前应常规检测，如凝血酶原时间、国 际化标准比值(international normalized ratio, INR)、局部凝血活酶
7、时间、 血浆纤维蛋白原浓度以及血小板计数。(7)麻醉前用药：抗胆碱药慎用阿托品，镇静药可选用咪达嘎仑，镇痛药可选 用阿片类药物，但防止对呼吸循环的抑制。【麻醉要点】.麻醉选择虽然椎管内麻醉是最早报道的肾移植麻醉方法，但是由于气管插管 全身麻醉易维持血流动力学稳定，可提供良好的肌松以及能预测的麻醉深度而被 绝大多数移植中心采用。1 .麻醉药物的选择(1)全凭静脉麻醉和吸入麻醉均可选择。(2)吸入麻醉药：可以选择地氟烷、异氟烷和七氟烷。七氟烷的代谢产物可能 存在肾脏毒性，但并无对照性研究明确证明七氟烷对移植肾平安或者有害。(3)静脉麻醉药：可选用丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。(4
8、)肌松药的选择：琥珀酰胆碱对ESRD患者并非绝对禁忌。长效肌松药(如泮 库澳镂)依靠肾脏清除，因此在ESRD患者体内作用时间延长。阿曲库钱和顺式 阿曲库钱依靠Hofmann降解和血浆胆碱酯酶消除，因而它们的作用时间不受肝 肾功能的影响。ESRD患者对维库漠镂敏感性增加且作用时间延长。罗库溟镂单 次剂量达0.6nig/kg时，其作用时间也延长(25%T1恢复需49分钟，而肾功能 正常者只需32分钟)。(5)局麻药：进行椎管内麻醉可选用利多卡因、罗哌卡因等，但不宜加用肾上 腺素，防止恶性高血压，另外要防止局麻药过量的毒性反响。2 .加强监测 对所有患者都应该提供标准ASA监测工程。有严重并发症的患
9、者还需要进一步监 测，如持续有创动脉血压和（或）中心静脉压（CVP）监测。术中可能会发生剧 烈的血流动力学波动，在给患者摆放体位时要注意保护血透用动静脉瘦管，术中 要观测屡管是否震颤及通畅，应防止在有动静脉屡或分流的肢体穿刺，建议监测 CVPo当CVP保持在1015mmHg时，心排出量和肾脏血流量维持在最正确状态。如 果血容量超过70ml / kg以及血浆容量超过45mlkg,术中移植肾恢复血流时的功 能相对好一些，两者有一定的相关性。3 .麻醉诱导防止误吸应该充分考虑到尿毒症和其他并发症（例如糖尿病）会增 加患者全麻诱导时误吸的危险。为了防止误吸的发生，术前可给予清亮的非颗粒 抗酸药液以增加
10、胃内pH,例如30nli枸椽酸钠；麻醉时采取快诱导并按压环状软 骨也可防止误吸和反流的发生。4 .血流动力学管理如果患者术前存在高血压，那么麻醉诱导和气管插管时血压 和心率的波动就会非常剧烈。这些患者中CAD和心肌缺血发病率很高，因此诱导 时应严格控制心率和血压的波动，减少心肌缺血的发生。有几种方法可用于控制麻醉诱导时的心率和血压。中等或大剂量的阿片类药，例 如芬太尼，可抑制咽喉镜置入时的反响；但是如果不用血管收缩药，血压通常很 难维持。近年来，短效阿片类药瑞芬太尼可有效地控制心率，并且可通过调控输 注速度快速调节麻醉深度。短效B受体阻断药艾司洛尔（0.51.0mg/kg）被 用来防止气管插管
11、时血流动力学反响，对左室射血分数正常的ESRD患者来说， 不失为一个理想的药物。骼总动脉阻断后，外周阻力增加，心脏后负荷加重，心肌耗氧增加；骼总静脉阻 断后静脉回流减少，反射性引起交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高。因此， 肾血管的阻断前应适当加深麻醉以抵消因骼总血管阻断引起的病理生理改变。骼血管阻断钳开放，移植肾恢复灌注时会发生低血压。由于移植肾功能高度依赖 灌注压，因此应尽力防止明显低血压的发生。普遍认为强效的a肾上腺素能受 体激动药，如去氧肾上腺素，应该作为最后的选择。术中除了维持足够的灌注压 之外，还经常使用甘露醇、神利尿剂，偶尔也使用多巴胺来增加尿量，尽管用药 依据存在争议。采用相
12、对低剂量的甘露醇，通常为0.250.5mg/kg,且很少引 起电解质紊乱。【术后考前须知】所有肾移植患者术毕都应完全拮抗肌松剩余作用，并尽可能地拔除气管导管送入 术后恢复室观察。术后应严密监测尿量，任何时候尿量明显减少都要高度怀疑移植肾可能存在可纠 正的机械性原因。如果怀疑血管吻合处发生扭折，或移植肾输尿管或输尿管与膀 胱吻合口处发生梗阻，应尽快地实施再次探查性手术。肾移植术后通常会有轻到中度的疼痛。在肾衰竭患者中，吗啡、哌替咤或羟氢可 待酮等镇痛药应谨慎使用，因为它们或它们的活性代谢产物主要依赖肾脏清除, 可能会在体内蓄积。对这类患者，芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼也许 是平安的选择。