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1、本章主要内容肾移植病人的病理生理特点麻醉前准备麻醉处理原则术后监测治疗原位肝移植术的麻醉处理Outline同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植在临床上的开展日益广泛。手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。肝肾移植肾移植肝移植肝脏和肾脏器官移植Anaesthesia management of kidney transplant第一节 肾移植手术的麻醉
2、处理肾移植手术的麻醉处理一、肾移植病人的病理生理特点(一)水电解质与酸碱平衡紊乱(二)循环变化(三)血液系统变化(四)其他变化Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance（一）水电解质与酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍2.高血钾和低血钾3.低钠血症和钠潴留4.酸中毒 Disturbance of water-electrolyte慢性肾衰尿毒症晚期水中毒心力衰竭肺 水 肿脑 水 肿肾移植前必须透析治疗Hyperkaliemia and hypopotassemia慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍透析治疗不当心律失常厌 食大量利尿剂Hypo
3、natremia and Sodium retention频繁透析呕 吐腹 泻低 血 压透析治疗不及时钠摄入过多高 血 压Acidosis尿毒症肾脏泌氢功能障碍代谢性酸中毒Patho-physiological characteristic1.大约有10-15%慢性肾衰病人合并有高血压病。2.大约1/3的尿毒症患者可并发心包炎和心肌炎。3.潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。4.常有心律失常。Patho-physiological characteristic1.贫血是常见的并发症。主要原因：.骨髓受抑制及红细胞生成素减少；.易溶解的畸形红细胞增多；.出血倾向增多。Patho-physiologic
4、al characteristic尿毒症性贫血血红蛋白60-90g/L血细胞比容20%-25%贫 血心排出量增加心率增快每搏量增加Patho-physiological characteristic2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长。主要原因是：.尿毒症使凝血功能发生障碍；.透析时所用肝素的影响；.肝病使凝血因子合成减少。Patho-physiological characteristic1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的变化易致并发感染。肺、尿道及切口等是常见感染部位。3、低蛋白血症和高血糖.Preanes
5、thetic preparation全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定ASA分级并参与手术前讨论。1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠正情况。2.重要器官并存疾病。 3.免疫抑制状态与感染。Preanesthetic preparation1.充分透析2.纠正严重贫血3.控制高血压和改善心功能4.控制感染 5.禁食 6.麻醉前用药 7.护理注意事项Anaesthesia management principles三、麻醉处理原则（一）麻醉药选择 有三个原则：.药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；.无肾毒性；.药物作用时间短。I
6、ntravenous anesthetic异丙酚依托咪酯芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼Inhalation anesthetic异氟醚安氟醚氧化亚氮Muscle relaxant罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵琥珀胆碱local anesthetic4.局麻药利多卡因布比卡因罗哌卡因Pain-killer芬太尼哌替啶强痛定曲马多吗啡连续硬膜外镇痛PCEA自控镇痛泵PCAAnaesthesia methodological choice（二）麻醉方法的选择原则：以保证无痛，肌松弛，术中经过平稳及无并发症为原则。全麻连续硬膜外麻醉 全身麻醉硬膜外麻醉Anaesthesia methodological choic
7、e1.优点：能保持呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。2.缺点：麻醉用药种类较多，对机体生理干扰相对较大。全身麻醉Anaesthesia methodological choice1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少，肌松弛良好，避免了肌松药的副作用和气管插管可能引起的肺部感染。若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑制也较轻。2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理较为被动。Anaesthesia methodological choice禁忌症：凝血功能障碍严重贫血低血容量肾衰竭未透析治疗急症肾移植术患者硬膜外麻醉（三）麻醉实施1.全身麻醉：
8、一般选用静吸复合麻醉。1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵。机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分压在3235mmHg。术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。（三）麻醉实施1.穿刺点：多采用两点穿刺，上点选择T11-12或T12-L1向头侧，L2-3或L3-4向尾侧。2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔，上达T10不宜超过T8 ，下至S5。Main points1.保证移植肾的血液灌流2.监测血清钾3.注意尿量4.配合手术步骤用药Main p
9、oints肾功能不全的病人多伴有高血压，术中既要控制高血压，又要避免低血压。Main points1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高；2.供肾灌注液进入循环；3.大量库血输注；4.通气不足诱发酸血症时使细胞内钾外移。Main points2.血钾升高的处理髓袢利尿剂碳酸氢钠氯化钙葡萄糖酸钙葡萄糖与普通胰岛素输注适当过度通气Main points3、注意尿量移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿可静注呋塞米、甘露醇。术中需监测CVP，失血过多时应输新鲜血。Main points移植肾血管吻合开放前，依次给予：甲基泼尼松龙6-8mg/kg静注呋塞米100mg缓慢静滴或40-60mg静注20
10、甘露醇100ml静滴环磷酰胺200mg静注多巴胺2-3g/(kgmin)静滴Monitor桡动脉直接测压中心静脉压体温心电图脉搏氧饱和度血气分析电解质测定呼气末二氧化碳分压MonitorPost-operator monitor and therapy（一）术后监测指标1.体温、脉搏、血压、呼吸2.液体出入量及体重3.血常规、尿常规、肾功能及血生化测定4.B超监测Post-operator therapy （二）术后治疗1.加强抗感染治疗。2.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。3.积极进行术后镇痛，以减少并发症，促进早日康复。Post-operator therapy 4.尽快恢复移植肾的
11、功能 术后48h应持续应用多巴胺2-3g（kgmin)静滴。移植肾早期如仍无功能，应及时施行透析治疗。5. 免疫抑制药的使用 常规应用“免疫三联”：环抱菌素A(CSA）、硫唑嘌呤（Aza）及甲基泼尼松龙（Mp）。Transplantation of liver一、肝移植病人的病理生理特点二、麻醉前准备三、麻醉处理原则四、术中监测五、术后监测及管理Patho-physiological characteristic（一）神经系统（二）心血管系统（三）呼吸系统（四）凝血系统（五）肾功能（六）代谢（七）其他Patho-physiological characteristic急性肝功能衰竭最主要的问题
12、在于神经学损害。血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪酸增加致肝性脑病。葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧可干扰脑的能量代谢加重脑病。约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出现颅内压升高，形成脑疝。Patho-physiological characteristic慢性肝病高动力循环状态体循环血管阻力降低急性爆发性肝功能衰竭并肝性脑病低 血 压心律失常Patho-physiological characteristic肺毛细血管前血管床舒张弥散-灌注障碍低氧血症气道过早闭合通气-灌注比例失调大量的胸水压缩肺组织腹水干扰膈肌运动特发性肺动脉高压Patho-physiological characteristi
13、c凝血功能障碍凝血因子合成减少凝血蛋白合成异常维生素缺乏纤维蛋白溶解活性增强弥散性血管内凝血肝功能不良Renal function急性肾功能衰竭功能性衰竭50%低钠尿、低渗尿肾细胞学正常急性肾小管坏死50%高钠尿、等渗尿肾小管坏死利尿剂使用不当胃肠道出血肝肾综合征Metabolism急性爆发性肝功能衰竭常出现代谢紊乱低钠血症水潴留低钾血症低钙血症低镁血症肝源性低血糖肝性脑病呼吸性碱中毒代谢性酸中毒慢性肝病低血容量低钠血症低镁血症氮质血症低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒（七）其他侧支静脉形成食管-胃底静脉曲张出 血腹 水慢性肝病门脉高压要表现主Preanesthetic preparat
14、ion二、麻醉前准备1、麻醉前评估2、麻醉前准备Preanesthetic preparation1、一般情况2、肝脏和胆道系统3、心血管系统4、呼吸系统5、肾功能6、血液系统7、胃肠功能Preanesthetic preparation1、麻醉前治疗肝移植病人术前应适当补充营养，改善贫血和低蛋白血症，纠正酸血症，补充肝原性凝血因子及抗生素治疗。术前3日起口服硫唑嘌呤200mg/d,手术当天给环磷酰胺200mg和甲基泼尼松龙200mg静滴。Preanesthetic preparation2、麻醉前用药抗胆碱药镇静安定药Anesthesia management principles（一）麻醉
15、选择国外主要采用静吸复合全身麻醉，国内主张静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉。优点：减少全身麻醉用药量，使麻醉过程更平稳安全，同时便于术后镇痛。Anesthesia management principles异丙酚1-1.5mg/kg依托咪酯0.2-0.4 mg/kg芬太尼2-4 g/kg阿曲库铵0.3-0.6 mg/kg异氟烷0.5-1%异丙酚2mg/kg/h麻醉维持麻醉诱导利多卡因1.5%地卡因0.3%罗哌卡因0.5-0.75%阿曲库铵0.25-0.5 mg/kg /hAnesthesia management main points（二）麻醉管理要点1、无肝前期2、无肝期3、新肝期4、保
16、 温5、特殊用药Anesthesia management main points丰富的侧支循环和粘连术前存在血液稀释凝血因子缺乏纤维蛋白溶解出血和渗血原因预防应用抑肽酶补充血容量钙离子及时输注凝血因子治疗Anesthesia management main points少 尿多巴胺2-5g/kg/h袢利尿剂呋噻米20mg渗透性利尿剂甘露醇1mg/kg治疗Anesthesia management main points低血压酸血症低血糖低血钙凝血功能障碍低 温少 尿补充血容量输血升压药补充10%葡萄糖葡萄糖酸钙或氯化钙保 温利 尿补充凝血因子5%碳酸氢钠预防新肝期开始标志-移植肝脏的门静脉开
17、放。门静脉开放后，可出现酸血症、高血钾、凝血功能障碍、心律失常、低血压等。严密观察心电图的变化，如有高钾血症立即静注10%葡萄糖酸钙，同时静滴碳酸氢钠。Anesthesia management main pointsAnesthesia management main points肝下下腔静脉血管开放，血压升高，甚至可能出现肺水肿、急性心衰。减慢输血输液速度，同时静注呋噻米或血管扩张药。注意吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血情况，治疗凝血障碍。碱血症。Reperfusion syndrome移植肝血流再通后5分钟以内，平均动脉压（MAP）急剧下降30%以上或下降幅度大于30mmHg，并持续超过
18、1分钟。原因：吻合口处内源性前列腺素释放急性高血钾反射性体循环血管扩张低温Heat preservation原因：冷藏的供肝；大量输冷藏血；长时间手术的散热处理：采用电热毯、暖风机、输入加温的血液及液体、提高手术室的温度等措施，尽可能保持术中体温在-C。Special drug麻醉诱导后应用大量的抑肽酶（aproti- nin），可减少出血，降低无肝期及再灌注期纤溶活性。用法：诱导后静脉注射，术中静滴维持。门静脉开放前使用免疫抑制剂，常用环孢霉素A（CsA）、甲基泼尼松龙、硫唑嘌呤的三联用药。Operation monitor凝血功能酸碱平衡代谢紊乱液体转移失血体温尿量肾功能有创动脉压监测中心
19、静脉压监测肺动脉压监测水电解质血气血糖血流动力学指标Post-operation monitor and management五、术后监测及管理肝移植手术后，病人送入重症监测治疗病房（ICU）。在ICU对病人生命体征进行严密观察。Post-operation monitor and management、呼吸系统的支持、镇痛、肾功能的维护、抗感染治疗、加强营养支持、免疫抑制治疗Immunosuppressive therapy免疫抑制治疗）手术当日开始： CsAmg/kg于.学生内静脉滴注完毕，次/小时，若有肾功能损害，应减量。）术后头日同时静脉滴注甲基泼尼松龙（MP）mgd。）第六天改为口服MP mg。）进食后，改口服，剂量为. mg/kg。）出现急性排斥危象时，应用第次激素冲击治疗（天）， MP逐渐减至 mgd，同时用抗淋巴细胞球蛋白。