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1、建筑工程施工许可申请表（质量平安监督并联审批）编号表一:工程简要说明工程名称建设地点建设性质新建 口扩建口改建口装修口其他建设规模合同价格万元；其中外币（币种）万元合同工期建设单位名称所有制性质建设单位地址邮政编码联系人联系 建设 单位 （公章）法定代表人联系 工程负责人联系 经办人联系 勘察 单位 （公章）资质等级证书编号法定代表人联系 注册岩土 工程师证书编号联系 工程负责人联系 设计 单位 （公章）资质等级证书编号法定代表人联系 注册建筑师证书编号联系 工程负责人联系 监理 单位 （公章）资质等级证书编号法定代表人联系 总监理工程 师注册执业资 格证号联系 总承包单位 （公章）资质等级证
2、书编号平安生产许可证编号法定代表人联系 工程负责人 （建造师）注册执业资 格证号平安生产考 核合格证号联系 专职平安员平安生产考 核合格证号专职平安员平安生产考 核合格证号专职平安员平安生产考 核合格证号专业承包单位 （公章）资质等级证书编号平安生产许可证编号法定代表人 工程负责人注册执业资 格证号平安生产考 核合格证号联系 专职平安员平安生产考 核合格证号专职平安员平安生产考 核合格证号专职平安员平安生产考 核合格证号建设单位法定代表人（盖章）单位（盖章）.年 月 日备注表二:建德单卷提供的把3：纤可布赅岌与工森底盘总金监当合苦办理材料年布表（一）序号申办材料名称提交材料审查情况施工许可证核
3、发申办材料1建筑工程用地批准手续（依法应当办理用地批 准手续的提供，已实现电子证照的无需提交纸 质材料）2建设工程规划许可证（在城市、镇规划区的建 筑工程提供，已实现电子证照的无需提交纸质 材料）3经施工企业主要技术负责人签字并盖企业公 章确认的施工场地具备施工条件的意见书4施工合同5中标通知书（依法必须招标的工程工程提供）6施工图设计文件及其审查合格证明（无需提交 纸质材料，由审批部门通过省审图系统直接获 取）7建设资金落实承诺书工程质量平安监督申办材料8保证工程质量和平安的具体措施以及工程质 量平安监督申办材料，包括：建设、勘察、设计、施工、监理五方责任主 体签署法定代表人授权书及工程质量
4、终 身责任承诺书；经建设、监理、施工单位审核批准的施工组 织设计（含质量和平安管理制度、管理架构、 技术措施）；危险性较大的分局部项工程清单（危险性较 大的分局部项工程提交）审查意见：（发证机关盖章）经办人：审查人：年月日注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件 或资料是否完备。建德单痣提磔的施工纤可死赅爱与工彳呈辰登名金监督会并办理材料审布表（二）广东省企业投资工程备案证（核准书 或审批表）鹤山市建筑工程环境影响报告表的 批复特殊建设工程消防设计审查确认书广东省鹤山市民用建筑人防报建核 准单（鹤山城区规划范围内）监理合同工程预算白蚁预防合同施工现场安装在岗人员考勤
5、机（政府 投资工程）建筑工程施工许可申请承诺书（含购 买工伤保险、开立工人工资专用账 户、缴存工人工资支付保证金）廉政责任书（政府投资工程）、平安 生产、扬尘治理、道路货物运输源头 超限超载治理责任书建设单位营业执照、法人身份证复印 件、建设单位法人授权书建设、施工、监理单位法定代表人及 工程负责人平安生产承诺书鹤山市外来建筑施工、监理、劳务企 业联系信息表注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件 或资料是否完备。审核意见:审核人： 年 月.日审批意见： .（发证机关盖章）审批人：年 月 日附件:建筑工程施工许可证申请明细表建筑工程工程明细表备注:工程登记号工程名称建筑面积(平方米)层数建筑结构高度 (m)单跨跨 度 (m)合同造 价地上地下地上地下合计注：申请办理施工许可的每一单体工程均需填写。(建设单位盖章)