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1、建筑工程施工许可证申请表（合并办理质量安全监督手续）施 工 许 可 审 批 层 级口市级及以上审批、核准的工程由市级负责；口县级审批的工程由县级负责；口县级备案的工程由县级负责，其中：口桑珠孜区行政区域内由桑珠孜区级备案工程（如招 商引资等）由桑珠孜区负责；口桑珠孜区行政区域内其他备案工程由市级负责。工 程 概 况工程名称工程地点安全文明施工目标安全文明施工措施费拨 付计划合同开工日期合同工期结构类型结构/层数建筑面积施工合同价格建设规模建 设 单 位单位名称单位地址法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人联系 勘 察 单 位公司名称公司地址资质证书号法定代表人联系 在藏公司负责人联
2、系 工程负责人联系 在藏公司地址外地公司在藏备案号设 计 单 位公司名称公司地址资质证书号法定代表人联系 在藏公司负责人联系 工程负责人联系 在藏公司地址-1-外地公司在藏备案号监 理 单 位名称地址资质证书号资质等级法定代表人组织机构代码证在藏公司地址在藏公司负责人联系 外地公司在藏备案号工程 总监姓名联系 资格证书号专业监理 工程师姓名联系 资格证书号专业监理 工程师姓名联系 资格证书号专业监理工程 师姓名联系 资格证书号专业施 工 单 位公司名称公司地址资质证书号资质等级法定代表人组织机构代码证在藏公司地址在藏公司负责人联系 外地公司在藏备案号安全生产许可证编号工程 经理姓名联系 资格证
3、书号安全证书号专职 安全员姓名联系 资格证书号安全员姓名联系 资格证书号安全员姓名联系 资格证书号专 业 承名称地址资质证书号资质等级法定代表人组织机构代码证在藏公司地址在藏公司负责人联系 外地公司在藏备案号安全生产许可证编号工程技术姓名联系 -2-拟进场的大型机械设备情况:包 单 位负责人资格证书号安全证书号单位分管 安全负责 人姓名联系 资格证书号安全员姓名联系 资格证书号安全员姓名联系 资格证书号劳 务 分 包 单 位名称地址资质证书号资质等级法定代表人组织机构代码证在藏公司地址在藏公司负责人联系 外地公司在藏备案号安全生产许可证编号单位分管 安全负责 人姓名联系 资格证书号安全员姓名联
4、系 资格证书号安全员姓名联系 资格证书号预 拌 聆 公 司公司名称地址资质证书号资质等级法定代表人组织机构代码证在藏公司地址在藏公司负责人联系 外地公司在藏备案号安全生产许可证编号审 图 公 司公司名称地址资质证书号资质等级法定代表人组织机构代码证在藏公司地址在藏公司负责人联系 外地公司在藏备案号设备名称规格型号数量备注-3-3451 .按照中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理 条例、建筑工程施工许可证管理方法、房屋建筑和市政基础设施工程安全监督规定、房屋 建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现申请办理建筑工程施工许可、 建设工程质量安全监督手
5、续。2 .本工程建设资金已落实，为万元。3 .我单位承诺所报送的施工许可手续、工程质量安全监督手续资料真实有效。4 .在附件危险性较大的分局部项工程清单中较大的分局部项工程施工前，我单位承诺将 催促施工单位、监理单位按照建办质2018 31号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立 危险性较大的分局部项工程安全管理制度，并催促其按确定的方案施工。建设单位（公章）年月日附件：危险性较大的分局部项工程清单-4-危险性较大的分局部项工程清单监督备案号:一、危险性较大的分局部项工程清单如涉及请在 （）打J（一）基坑工程1.开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开 挖深度虽
6、未超过3nb但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建 筑物的安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()（二）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程。()2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工 总荷载10kN/ni2及以上；集中线荷载15kN/m2及以上；高度大于支撑水平投 影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。()3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。( )（三）起重吊装安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装 匚程。()2 .采用起重机械进行安装的工
7、程。( )3.起重机械设备自身的安装、拆卸。( )（四）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手 架）。()2.附着式升降脚手架工程。( )3.悬挑式脚手架工程。( )4.高出作业吊篮。( )5.卸料平台、操作平台工程。( )6.异型脚手架工程。( )（五）撤除工程1.可能影响行人、交通、电力设施或其他建筑物安全的撤除工程。( )（六）暗挖工程1.采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。( )（七）其它1.建筑幕墙安装工程。( )2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。( )3.人工挖扩孔桩工程。( )4.水下作业工程。()5.装配式建筑混凝土预制构
8、件安装工程。()6.米用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家 行业及地方技术标准的分局部项工程。()-5-二、超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单如涉及请在 （）打J（一）深基坑工程1.开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()（二）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。( )2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工 总荷载（设计值）15kN/m2及以上；集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。()3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN 以上。
9、()（三）起重吊装及起重机械安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在lOOkN及以上的起重吊装 工程。()2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；或搭设高度200nl及以上；或 搭设基础标高在200nl及以上的起重机械安装和拆卸工程。()（四）脚手架工程1 .搭设高度50nl及以上落地式钢管脚手架工程。( )2.提升高度150nl及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工 程()3.分段架体搭设高度20nl及以上悬挑式脚手架工程。( )（五）撤除工程1.码头、桥梁、身架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气（液）体或 粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的撤除工程。()2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的撤除工程。( )（六）暗挖工程L采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、胴室工程()（七）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。( )2.跨度大于36nl及以上的钢结构安装工程；或跨度60以上的网架和索膜结 构安装工程。()3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。( )4.水下作业工程。( )5.重量lOOOkN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。()6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、 行业及地方技术标准的分局部项工程。()-6-