缺血性脑卒中本科.docx

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1、2022年-2023年最新中本科2022年-2023年最新发病机制一治疗时间窗有效抢救半暗带脑组织的治疗时间: 再灌注时间窗（溶栓治疗） 6小时出现再灌注损伤，同样出现缺血级联反响（细胞内钙超载、兴奋性氨基 酸毒性.自由基和再灌注损伤.神经名 胞凋亡）2022年-2023年最新临床表现高血压、糖尿病、心脏病的中老年人 安静或睡眠中起病多无头痛、呕吐、昏迷等全脑病症有昏迷者多为脑干梗塞；大面积半球梗塞局灶病症出现后意识障碍渐加深明显的定位病症和体征J-）前循环（颈内动脉系统）脑梗死颈内动脉大脑中动脉大脑前动脉2022年-2023年最新颈段颈内动脉（ICA）闭塞病症出现与否及轻重决定于侧支循环侧支

2、循环良好：可无任何病症和体征侧支循环不良：致同侧半球从TlA到大片脑梗塞梗塞灶在同侧额、顶、颍叶或底节区，表现:霆昨单瘫士任、轻偏瘫、 南和偏身感觉障向偏盲到失语、失认、 一过性单眼视朦Homer征（颈上交感纤维）体检：颈动脉听诊有血管杂音2022年-2023年最新大脑中动脉（MCA）闭塞起欲蛙干留塞:一定会有神经功能缺损Willis环远侧，获得侧 同侧ACA、PCA皮质:会仅限于脑外表，从临床表现：三偏（中央支+皮质支闭塞）+凝视麻痹+失 语（体象障碍）+意识障碍（广泛脑水肿）2022年-2023年最新2022年-2023年最新y大脑中动脉（MCA）闭塞单至塾条MCA深穿支闭塞:（内囊损害）

3、近端主干闭塞，从皮质吻合支来的血流有效时可只表现中央支闭塞病症即对侧偏瘫 （头面.上.下肢）和/ 或偏，-1middle cerebral erteryMiddle cerebral arte7Figure 止13 Anaiomic basis ol mddte cerebral ，、八4切球上部皮质支闭塞出现物喀面魔 舌瘫,下部皮质支闭塞可有虚潢捶关济，对侧同 向偏盲或上象限盲、无偏瘫2022年-2023年最新2大脑前动脉(ACA)闭塞主干闭塞(前交通A.后)0起对侧下肢重于上瞰偏 瘫,偏身感觉障碍，一般无面瘫，可有必画质？深穿支：对侧面、舌瘫及上肢轻瘫2022年二）后循环（椎基 港脉系统）

4、脑梗死大脑后动脉中脑腹侧综合征（Weber）基底动脉桥脑腹外侧综合征(Millard-Gubler)闭锁综合征(lock-in syndrome ) 基底动脉尖综合征(Top of the basilar syndrome, TOB)推动脉延髓背外侧综合征(Wallenberg)2023年最新缺血性率中的分型病理生理学类型：脑血栓形成（动脉粥样硬化性血栓 性脑梗死）脑栓塞腔隙性梗死脑分水岭梗死大面积脑梗死、出血性脑梗死、多发性大面积脑梗死、出血性脑梗死、多发性脑梗死等临床分型：OCSP分型分为完全前循环梗死（TACI）、 局部前循环梗死（PACI）、腔隙性梗死（LACD和 后循环梗死（POCI

5、）四型。2022年-2023年最新大脑后动脉（PCA）闭塞皮质支闭塞（枕、颈叶）对侧偏盲,象限盲不能用视野缺损解释的其他逊（识别 片、颜色等能力丧吴芫海砺变形及失读、命名性失语或体象障碍、记忆力损害 深穿支闭塞（中脑、丘脑）2022年-2023年最新基底动脉闭塞A桥脑腹外侧综合征（Millar&Gublo/s）供应桥脑的基底动脉短旋支闭塞病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围性麻痹（皱眉,闭眼,鼓腮不能，鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧偏瘫（锥体束受损）A桥脑腹内侧综合征（Fovil。syndrome供A桥脑腹内侧综合征（Fovil。syndrome供应桥脑的基底动脉旁中央支闭塞病侧面神经周

6、围性麻痹，对侧偏瘫和双眼向病变 同侧同向运动不能2022年-2i藏动脉闭塞一闭锁综管*征(lock-in syndrome )桥死球，识闭活I，嬖目睁直部侧，讲，眼达 底楚双面黑通建导侧瘫肢过垂愿023年最新基底动脉顶端主要分支(基底动脉意向性震颤、小脑性共济失调2022年-2023年最新匕基底动脉尖综合征I (Top of the basilar syndrome, TOB)I主干、左右PCA.左右小脑上A )I闭塞I表现：f 视觉障碍不同程度动眼神经损害i意识障碍.行为异常偏侧投掷及异常运动PCA小脑上A 1BN肢体不同程度的瘫痪或锥体束征脉血栓脉血栓2022年-2023年最新延髓背外侧延

7、髓背外侧征(Wallenberg9s)小脑后下动脉（PICA ）血栓形成，由PICA或一侧椎动脉闭塞引起。突发眩晕、恶心,呕吐、眼震（前庭 I外侧核及内侧纵束）（2潘咽困难、声嘶、软腭提升不能和咽 反射消失（舌咽迷走神经受损）同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓 束及核受累），对侧躯体痛温觉丧失（;脊髓丘脑侧束受累）同侧共济失调（绳状体损害）同侧Horner综合征（交感神经下行纤 维受损）2022年-2023年最新典型临床表现 CT ( 24小时汕血脑干、小脑或小灶,DV与脑出血鉴别前)MRA. CTA DSA实际不易被接受TCD 化验检查2022年-2023年最新心源性脑栓塞2022年-2023

8、年最新心源性脑栓塞颈内动脉系椎基动脉系（起源.血流量）MCA最多，左侧多?同一来源的栓子常在同一血管I 起病快，侧枝循环有限,病变范围大,易癫痫发作 常合并出血2022年-2023年最新病因病理备心血 昆左壁 誉：附 脏及房、 心壁心滞病的或缺损的心瓣膜、心腔附壁血收缩性降低，血流缓慢淤引起栓塞的各种心脏病:心脏瓣膜病和心内膜病变心律失常 心脏外科手术 发育异常2022年-2023年最新b脏瓣膜病和心内膜病变并发脑栓塞风湿性心脏病青年人脑栓塞的重要原因。可并发全身栓塞；并发磁适发病率增加15倍；凝盘瓣膜病及非瓣膜病性心脏病发生脑栓塞的重要危险因素。心肌梗塞后左室附壁血栓急性心梗累及室壁和内膜，

9、病变部位易形成附壁血栓，不常见，其中前壁心梗及并发房颤、室壁瘤者多发病2022年-2023年最新经典TOAST狭窄50%直径L 5cm临床表现是否有皮层损害以及腔梗综合症梗死灶影像强调是否有皮层损害辅助检查狭窄50%2022年-2023年最新临床表现发病年龄较轻 多有心脏病史或可确定的心脏栓子来源A起病急骤数秒或数分，出现定位体征A常伴癫痫发作或意识改变，一般持续短发生于安静或体力活动，1/3在睡眠中脑干病症少功能障碍取决于栓子的数目、范围和部位 伴原发病病症,2022年-2023年最新诊断典型临床表现典型临床表现CT或MRI见MCA支配区常见多个、同一时期梗塞灶，易合并出血性梗塞，但缺乏诊断

10、“金标准”2022年-2023年最新腔隙性梗死2022年-2023年最新病因病理穿通A多以直角从主干A分出，供应深部核团,多为终末A,侧支循环差高血压致小A硬化、狭窄、血栓形成，或脱1落的栓子阻断血流。心源性可能 ! 影像学上直径52.0cm2022年-2023年最新临床表现多年高血压病史的中老年人急性或逐渐起病，无全脑病症 表现腔隙综合征之一 病症可完全恢复，预后好 反复发作表现假球麻痹（强哭笑、原始反射、构 音不良、吞咽困难、饮水呛咳）、腔隙状态（多发性腔隙）二者并存时伴特征性小碎步态、全身运动障碍、表情呆板 、双侧锥体束征、尿失禁，不同程度痴呆、精神障碍）2022年-2023年最新口临床

11、表现：常见腔隙综合征纯运动性轻偏瘫（PMH）最常见对侧面、肩、腿轻偏瘫: PMH必须有面、臂、腿三者之二，允许有 感觉病症而无体征，强调急性期病变位于锥体束集中处（内囊、脑桥）或行程中（放射冠及大脑脚、延髓的锥体束）2022年-2023年最新临床表现：常见腔隙综合征纯感觉性卒中(PSS)偏侧肢体感觉病症(感觉减退和/异常)有感觉缺失的客观体征,偶有持 续的感觉病症而无客观体征多数病灶在丘脑2022年-2023年最新临床表现：常见腔隙综合征共济失调性轻偏瘫(AH)对侧轻瘫：下肢无力尤其踝和脚趾,上下肢共济失调构音障碍一手笨拙综合征(DCHS) 构音障碍和手的无力、笨拙 病灶在对侧脑桥基底部感觉运

12、动性卒中(SMS)：先出现偏身感觉障碍，再有轻偏瘫 病灶在丘脑、内囊责任病灶（最大直径1. 5cm）或正常2022年-2023年最新2022年-2023年最新断多年高血压病史突发神经定位体征影像学上有或无腔隙灶临床“腔隙综合征”未行影像检查不能肯定诊断（小的出血、脱髓鞘灶、不明原因软 化灶）2022年-2023年最新脑血栓形成脑分水2022年-2023年最新:岭梗死2022年-2023年最新分类及病因病理相邻动脉供血区（终末血管）之间的边缘带梗死 血压及血容量改变时最先发生缺血改变 脑动脉狭窄的基础更易发生 常见颈动脉狭窄或闭塞.Willis环变异 皮质前型ACA/MCA 皮质后型MCA/PC

13、A或ACA/MCA/PCA皮质支 皮质下型ACA/MCA/PCA皮质支与深穿支分水区；ACA/MCA的深穿支分水岭区发病基础2022年-2023年最新临床表现及诊断血流动力学因素如血压偏低等相应部位受损病症、体 E征 头颅CT或MRI:楔形改 变，尖端向内颈部动脉超声或TCD发 现颈内动脉或其他脑内 I大动脉严重狭窄或闭塞2022年-2023年最新缺血性卒中的治疗2022年-2023年最新治疗原那么超早期治疗个体化治疗:分型分期为核心、年龈和合兴症等内科支持治疔基础上酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降领压等措施，早期康 复、危险因素干预重点是急性期分型治疗:腔梗不宜脱水，主要改善循环、控制

14、高血压;大中梗死抗脑水肿、降师压、防脑疝;2022年-2023年最新、内科综合支持治疗血压调控保持呼吸道通畅血糖调控脑水肿处理 防治感染防治上消化道出血 发热 深静脉血栓 维持水电解质平衡2022年-2023年最新2022年-2023年最新、内科综合支持治疗，注意血压调控严密监测BP变化;平稳控制过高的BP,寻找原因，一般24h不降; 防止降压过低过快； 降压宜缓慢、药物个体化、维持降压效果平稳; 不同脑梗死处理不同：早期、取决于BP水平和基础血压；200/1 lOmmHg,缓慢降压,严密监测；高血压脑病、蛛网膜下腔出血、心肾功能障碍血压要求严格块复期高血压病常规治疗，控制在可耐受块复期高血压

15、病常规治疗，控制在可耐受低血压：查因，必要时扩容升压落卷溜疗成后:180/100mmHg,降压,最好用泵2022年-2023年最新尸内科综合支持治疗,气道支持及血糖调控保持气道通畅：对于病情严重及大面积 脑梗死患者，注意保持气道通畅，必要时 辅助通气血糖增高原因:有糖尿病/应激性建议：1 .常规检测血糖，增高者进行监测.增高者应用胰岛素将血糖控制在7. 810mmol/L.及时纠正低血糖2022年-2023年最新、内科综合支持治疗，脑水肿处理 大面积梗死有明显脑水肿，颅内压熠高，35 天达高峰，应脱水降颅压，预防脑疝一般处理卧床，防止头颈部过度扭曲防止期起ICP增高的其他因素脱水治疗:甘露醇，

16、甘油果糖,味塞米，白蛋白等外科治疗2022年-2023年最新、内科综合支持治疗，防治感染I 肺炎及肺水肿最常见，其次尿路感染危险因素：意识障碍、吞咽困难、误吸、呕吐、不活动早期识别及处理:误吸危险时暂禁食吞咽困难行鼻饲，及时清除分泌物呕吐物适当体位：侧卧位，平卧时头偏向一侧改变体位，翻身拍背,治疗：抗生素，药敏试验选择 呼吸机辅应2022年-2023年最新动脉粥样硬化2022年-2023年最新，内科综合支持治疗，防治上消化道出血重型者急性期发生应激性溃疡，咖啡样胃 内容处理：a.可常趣静脉用制酸血2要助危宏初鹿甲氨咪洛赛克b.止血:胃内灌洗:冰盐水100200ml;凝血酶10002000u+1

17、00ml盐水；或立止血.云 南白药等，必要时输血2022年-2023年最新二静脉溶栓治疗血栓和血栓栓塞是脑梗死发生的基础，半暗带存在是沧亮忸慕前，及时恢复血流抢救半暗带防止其形成名逐是最合理治疗方法评价:利益/风险1 药物:UK, rtPA剂量：UK （尿激酶）100150万U溶于生理盐水100200ml持续静滴30minrtPA （重组组织型纤溶酶原激活物）0.9mg/Kg,先静推10%（1 min）,余静滴60min滴完2022年-2023年最新静脉溶栓治疗适应症1880岁诊断明确，急性缺血性卒中发病4.5h内头颅CT：排除颅内出血患者与家属签署溶栓治疗知情同意书2022年-2023年最新

18、已静脉溶栓治疗禁忌宸 CT缺血相关的低密度影/占位效应.发病时间无法确定血压 Sp180mmHg病症轻(腔梗)或很快改善Dp 100mmHg颅内出血出血倾向 纤溶禁忌证 凝血异常活动性内出血血小板v100X109/近期有各种手术，创伤、脏器(TIA)卒中伴癫痫血糖 v2.7mmol/l,妊娠不合作出血2022年-2023年最新，脉溶栓治疗并发症溶栓并发症：合并病症性脑出血，约1/3病症性脑出血为致死性的。其他并发症:2022年-2023年最新、抗血小板聚集治疗建议粤覆证实了 Aspirin及其他抗血小板制剂 无禁忌症不溶栓者尽早(v48h )使用 Aspirin溶栓者在24h后用，出血风险氯叱

19、格雷( 劈藕嬲爵j型盘潴,mg中周后改clopidogrel) : ASA过敏或 不能使用时,75mg/这2022年-2023年最新K抗凝治疗建议一般急性脑梗死患者不推荐常规立即用抗凝溶栓治疗者24h内不推荐用（中重度卒中不推荐）长期卧床特别合并高凝状态者预防獭旗的怆2022年-2023年最新五、脑保护治疗脑保护剂包括自由基清除剂阿片受体阻滞剂、电压门控性钙通道阻滞剂 等降低脑氧代谢，抑制缺血级联反响 神经保护剂可能减少细胞损伤，在动物实验中有效，目前缺乏临床试验结 果2022年-2023年最新血管内及外科治疗颈动脉内膜切除术(CEA)(或支架放置术)适应症反复发作TIA ,或轻度卒中，或药物

20、治疔无效者， 病变同侧颈动脉狭窄程度70%去骨瓣减压术的适应症 CT为大面积梗死和水肿明显颅高压,发生早期脑疝或脑干压迫病症 减轻颅内高压,增加脑组织有效灌注和改善缺血，挽救生命。2022年-2023年最新。七、其他药物治疗降纤治疔： 高纤维蛋白原血症（ISOmq/dlYOOmq/dD 巴曲酶.降纤酶等,注意出血中药治疔 动物实验显示单药成分或多种药物组合可降低血小板聚集、抗凝,改善脑血流,降血黏度 临床试验显示对缺血卒中预后有帮助 尚缺乏大样本随机对照研究的效果与平安性病理过程2022年-2023年最新以内，脑组织改变不明显, 属可逆程急性期:624小时,脑组织渐出现明显改变 软化坏死期：3

21、周缺血中心部位发生软化，神经 细胞及胶质细胞如死，脑 组织水肿；后期危组织开 始液化，神经细胞消失 恢复期：34周后，胶质细、胶质纤维及毛细血管痕。可持续产2022年-2023年最新二八、康复治疗康复的整体治疗效果和重要性已得到公认康复原那么: SSSS-神智清楚，生命体征平穆 草歌声开展，48h后即可进行，宿隹渐个能化方案:率血适高/人知、心里等 同时进行，适翳用需物辅助 调动患者积极性，强调康复的持续性2022年-2023年最新乙 九、卒中单元(stroke unit)概念卒中单元：指改善住院卒中患者的医疔管理模式，专为卒 中患者提供药物治疔,肢体康复,语言训练.心理康复和健康教育、提高疔效的组织系统卒中单元的核心工作人员：包括临床医生,专业护士,物理治疔师,职业 治疔师,语言训练师和社会工作者2022年-2023年最新EUD2022年-2023年最新己发病机制I缺血性卒中持续时间可逆性 功能融正常流、正常功能不可逆的低流、氧耗增加,2022年-2023年最新匕发病机制缺血半暗带开始时梗死区缺血半暗带缺血半暗带:亡，周T1围仍存在侧枝循环，尚有大量存活的神经元，缺皿程度 有可用直较轻，如能在短时间内恢复血流，损伤具2022年-2023年最新发病机制动态病理生理过程