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1、2022年-2023年最新脑卒中缺血性PUMCH-ER-xsy2010-7-8处理目前对一般处理的高等级研究证据较少主要为专家共识性推荐意见 合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析 提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予 气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与脏病变处理脑梗死后2枚内应常规进行心电图检查，必要时进行 心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理; 防止或慎用增加心脏负担的药物。 对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。 对体温38的患者应给予退热措施。血压控制目前关于脑卒中后早期是否应该立即
2、降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约14%的 患者收缩压n220 mmhg (1 mmhg =0.133 kPa) ， 56%的患 者舒张庙zi2o mmhgo 准备溶栓者,应使收缩压vi8o mmhg舒张压v 100 mmhgo缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压 持续升高，收缩压Z2oo mmhg或舒张压之no mmhg,或伴 有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎 降压治疗，并严密观察血压变化。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑 卒中24h后开始恢复使用降压药物。
3、血糖控制约4。的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目 前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种 降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结 论。血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。 低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其 处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤 和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。营养支持正常经口进食者无需额外补充营养不能正常经口进食者可鼻饲不能正常经口进食者可鼻饲持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造屡（PEG）管饲补充营养。七、溶栓治疗rtPA和UK是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有 效抢救半暗带组织的时间窗为4
4、.5h内或6h内。 静脉溶栓：rtPA其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内 或34.5鼠静脉溶栓的适应证：A.年龄18-8。岁；B.发病4.5h以 内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C.脑功能损害的体 征持续存在超过th,且比拟严重；D.脑CT已排除颅 内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E.患 者或家属签署知情同意书。2022年-2023年最新A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能
5、体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患 者。D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。E.已口服抗凝药，且INR15； 48h内接受过肝 素治疗（APTT超出正常范围）。F.血小板计数低于 100X109/L,血糖27mmol/L。G.血压：收缩压, i8o mmhg,或舒张压100 mmhg。H,妊娠。I.不 合作。静脉溶栓的监护及处理 A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行 监护；B.定期进行神经功能评估，第1小时内3。mini 次，以后每小时1次，直至24h； C.如出现严重头痛、 高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT 检查；D.定期监测血压，最初2h
6、内巧min 1次，随后 6h内3。mini次,以后每小时i次，直至24b； E.如收 缩压ni8o mmhg或舒张压nioo mmhg,应增加血压监 测次数，并给予降压药物；F.鼻饲管、导尿管及动脉 内测压管应延迟安置；G.给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT。脑卒中 缺血最为常见，占8o% 急性期一般指两周内 早期诊断 早期治疗,出血）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医 院进行动脉溶栓。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不 适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的 单位进行动脉溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊情
7、况下溶栓后还需抗凝治 疗者，应推迟到溶栓24h后开始八、抗血小板脑卒中后48h内口服阿司匹林，结果显示，阿司匹林 能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅 轻度增加病症性颅内出血的风险。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床 疗效的大样本RCT报道。抗凝抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残 疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被病症性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动 脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示 抗凝的净疗效。降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是 高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗
8、扩容脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静 脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结 局均无显著影响。对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩 容升压可改善预后。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水 岭梗死可考虑扩容治疗扩张血管目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的 大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗神经保护神经保护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实其他疗法高压氧和亚低温的疗效和平安性还需开展高质量的 RCT证实 丁基苯献治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安 慰剂对照组显著改善，平
9、安性好。 人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I 类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶 的多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示：尤瑞克 林治疗组的功能结局较抚慰剂组明显改善并平安。 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量 RCT进一步证实。并发症：脑水肿、颅内压增高卧床，防止和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部 过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、 咳嗽、便秘等。 可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或吠 塞米等。 对于发病48h内，6o岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴 严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可 请脑外科会诊考虑是否行减压对压迫脑
10、干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协 助处理出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%-3。%，其中有病症的为 1.5%-5%。 心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密 度征、年龄大于7。岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药 物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。 病症性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7 iod开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全 身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。院前脑卒中：关键是识别 一侧肢体无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐
11、； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫药物孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使 用抗癫痫药物 脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗,脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原 那么处理吞咽困难约5。的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降 为巧左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重 视吞咽困难的评估与处理。肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识 障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包 括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原 因之一，巧25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 不推荐预防性使用抗生素排尿障碍
12、与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿 潴留。 住院期间4。6。中重度脑卒中患者发生尿失禁， 29%发生尿潴留。 尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。深静脉血栓形成和 肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量防止T肢（尤其 是瘫痪侧）静脉输液 对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低 分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治 疗可联合加压治疗和药物预防DVT,不推荐常规单独使 用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者， 推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先
13、建 议肝素抗凝治疗，病症无缓解的近端DVT或肺栓塞患 者可给予溶栓治疗End!现场处理 处理气道、呼吸和循环问题; 心脏观察； 建立静脉通道； 吸氧； 评估有无低血糖。 应尽快送至附近能做24小时急诊CT的医院注意： 应防止：非低血糖患者输含糖液体;过度降低血压；大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：病症开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。急诊室要回答的是否是脑卒中 是缺血性还是出血性的 适合溶栓吗，是否发病在6小时内所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后6omin内完成头颅CT所有考虑卒中的患者都应该进行平扫脑CT或MRI； 血糖、血脂肝肾功能和电解
14、质；心电图和心肌缺 血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化局部 凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X线检 查。必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水 平；妊娠试验；动脉血气分析（假设怀疑缺氧）； 腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。急性缺血性脑卒中的诊断 （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;（3）病症和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证 选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血 管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排 除出血性脑卒中。 （3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶 栓生相关内容）。 （5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。