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1、金属非金属矿山建设工程平安设施设计重大变更审查申请表项目名称与工程备案核准名称一致单位名称与营业执照一致企业性质与营业执照一致通讯地址与营业执照一致 据实填写工作联系人申请单位法人或委托人移动 工作联系人 电子邮箱填写工作联系人邮箱 据实填写工程审批核准单位填写备案核准文件发文单位文件号填写备案文件号设计单位按设计资质证书填写资质等级按资质证书填写安全预评价单位按评价资质证书填写资质等级按资质证书填写设计能力（库容）与采矿许可证一致开采方式（筑坝形式）与采矿许可证一致项目总投入预算以备案文件为依据其中：平安投入预算工程投入的2.5%工程简介：简要表达工程的来源，前期有关手续办理情况，工程建设地
2、点，建设规模，投资概 算，平安投入，建设工期和工程性质（新建、改建、扩建）以及申请重大变更的理由。工程重大危险源，主要危险、有害因素：按照重大危险源的辨识情况，21类危险有害因素及职业危害因素填写。依据平安预评 价报告、平安设施设计填写。预评价报告意见和建议落实情况：变更后的平安预评价报告提出的各项平安措施及管理建议在平安设施设计（开采设计方 案）重大变更中进行了采用及落实。建设单位：该建设工程重大设计变更于XX年XX月委托XXX公司编制平安设施设计（开采方案设 计），XX年XX月委托XXX公司编制平安预评价报告，按照建设工程平安设施“三同时” 监督管理方法（国家安监总局令第36号）的有关规定，现提请平安监管部门审查。（盖章）同意上报审查。年 月 日 县区安监部门意见:（盖章）年 月 日