11金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表.doc

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附件11金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真项目审批核准单位文 件 号设计单位资质等级安全预评价单位资质等级设计能力（库容）开采方式(筑坝形式) 项目总投入预算其中：安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、有害因素：预评价报告意见和建议落实情况：建设单位： （盖章） 年 月 日1