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1、分析测试实验中心实验室平安准入申请表实验室名称:手机号手机号学生姓名实验工程名称所在楼宇区域及房间号房间平安责任人所开展实验的平安分析报告（每位实验者的实验平安分析报告包括以下三个方面，缺一不可。电子表格可直接 撰写，纸质表格可以另加附页）1、可能会出现的平安风险；2、说明应采取的预防措施；3、紧急情况下的处置措施。在以下条款前口内画M：口我保证自身身体条件符合新冠肺炎疫情防控的各项要求。口我已经认真学习了xxxx大学分析测试实验中心实验室平安手册凡 熟悉实验室各项管理制度和要 求，通过了中心的平安准入制考试（90分及以上）。口我已经阅读所在实验室的实验室平安告知书名掌握了所在实验室危险源种类
2、、储存量、理化危险特 性以及相关的应急处置措施，承诺进入实验室将严格遵守各项平安制度和操作规程。口我已掌握了所做实验可能会出现的平安风险、应采取的预防措施、紧急情况下的处置措施。口如因自己违反规定发生平安事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承当相应责任。学生（签名）：年 月 日我晓以上实验内容与风险，愿意监督好学生，保障中心实验室平安，如因学生违反规定发生平安事 故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承当相关责任及损失。指导老师（签名）：年 月 日实验室平安准入审核组意见：实验工程风险评估（必填）：口无风险 口风险可控 口存在重大风险（不建议开展实验）是否同意开展实验（必填）：口同意 不同意实验室责任人（签名）：年 月 日中心意见：是否批准进入实验室：口批准 口不批准中心负责人（签名）：（公章）年 月