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1、人工种植牙手术知情同意书患者姓名性别 年龄 病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告诉我患有 疾病，需要在局部麻醉下进行人工种植牙治疗。人工种 植牙又称种植义齿，它是用生物材料制成的一种仿生牙，分为植入人体颌骨内起支持固定作 用的种植体（即牙根局部）和承当咀嚼作用的牙冠两局部。医生根据患者失牙后牙槽骨及颌 骨的变化，选用一定形状的种植体植入颌骨内作为人造牙根，然后在其露出口腔内的种植桩 上安桩牙冠，获得与自体牙相似的形状及功能。常用的种植牙材料主要是钛，涂层也以钛或 钛合金为基材。钛的理化性质以质轻、不锈和高强度加工性能好着称，其耐磨性好，耐腐蚀 性好，与骨相近，能产生共振;生物相容性好，无
2、毒无副作用，无磁性，无刺激，在体内稳 定;湿润性好，不易附着有机物等。操作潜在风险和对策：医师告知我人工种植牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1、我理解任何麻醉都存在风险。拔牙治疗在临床上多数病例需要局部麻醉。如有药物 过敏史请预先与医生做好沟通。局部麻醉可能会出现局部血肿和张口受限的情况，无需治疗, 可自行吸收或缓解。2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过 敏休克，甚至危及生命。3、我理解拔牙治疗存在以
3、下风险和医师的对策：术中损伤神经、血管及邻近器官， 术中、术后出血。骨侧壁穿孔，颌骨骨折，上颌窦穿孔。局部肿痛，局部皮下淤血及皮 肤一时性变色，局部一时性或永久性麻木，诱发全身并发症。各种感染（细菌、真菌、病 毒等）。调改、损伤邻牙和对合牙。种植体愈合不良，种植体脱落。修复体颜色与天 然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差。有时无法 成功兼顾功能和美观或美观达不到预期。术中可能改变手术方案或终止手术。种植手术 后需定期复查、牙周维护和治疗。4、禁忌症：就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤 其是以下疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、
4、重要器官功能不全、严重血液病、全 身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药 物、女性妊娠期一般不宜手术。假设隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。5、治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解 答了患者关于此次操作的问题。医师签名：患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且 解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受人工种植 牙治疗方案，并同意支付所列治疗费用 元（植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料用 元，种植义齿费用：种植系统材料费 元，义齿费用 元,治疗费 元，以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费,种植模型制备费）。患者签名：如果患者无法签署f 其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系