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1、伤寒论中大黄临证施治机理的探讨:伤寒论但头汗出的机理 摘要伤寒论意理蕴深,后世医家对本书进行过多方面的探讨,如先后有脏腑、经络、气化、部位、阶段等说。文章仅就书中大黄一药的运用法度作如下几个方面的探析,以求其绳墨。 关键词大黄中药作用伤寒论 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.134 大黄在伤寒论中的运用程度 大黄在书中所涉及的方药中占有重要的地位,将其所列举的条文、方药进行统计,就不难看出这一点。其全书所论条文共397条,除缺方和重复的方剂外,共有113方,由92味药物组成。397条条文中,有关涉及含有大黄方剂的条文共49条(10.3%)。113方中有含
2、有大黄的方剂13方(11.5%),其在六经病脉并治篇中的分布以阳明篇最多,共有7方27条,次之为太阳病6方14条,余则少阴病1方3条,太阴病1方2条,少阳病1方2条,厥阴病1方1条。而在13方中以三承气汤用之最多。就其所涉及的92味药物中,其用得最多、最广泛的药物中除有生姜、大枣、甘草、桂支外,大黄亦在其中。这充分说明白大黄在临床运用中的广泛性与重要性。 苦寒攻下,推陈致新首推大黄 伤寒论用大黄苦寒攻下,推陈致新作用主要体现在阳明腑实证及少阴病三急下证。其见症俱为土燥水竭的危重症,二者水竭一在胃阴,一在肾之真阴,具当急下以存阴津。然其具因邪热与燥粪互结而导致,邪得燥粪而愈炽,燥粪得邪热而愈坚,
3、非大黄苦寒攻下,推陈致新之力而不达。方药虽有三承气之分,但皆不离大黄之主,只是随症而加减,或增或减其攻下之力。 调胃承气汤的药物组成主要是依据邪热初入阳明胃,痞满不甚,热实亦不甚及大便不硬或初硬之里不甚急阶段而设,如248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。本条不明言痞满、腹痛、潮热、谵语等候,说明其为日未深,其症不甚,治当以甘寒和胃为主。如误用大承气则病轻药重,不胜其力,邪虽祛而正亦伤,故调胃承气汤在用大黄、芒硝的基础上,重用炙甘草缓大黄泻下之力,意在缓下,再则和胃护阴,攻邪而不伤正。凡胃阴受损燥结不甚或下后邪热宿垢未尽皆可用调胃承气汤泻热和胃,润燥软坚,如太阳病
4、之29条、94条等皆是。 小承气汤的适应证如213条“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服”。本条说明胃燥成实,大便已硬,且由其大便硬结而致腑气壅滞,气机不畅而致痞满增剧,浊热上扰心神而谵语。证较调胃承气汤甚又较大承气汤的程度轻,气机壅滞之痞满为其特点。故小承气汤以大黄泻热推陈,配枳实、厚朴以理气行滞宽中除满,且大黄得气药之推动其泻下推陈致新之力更猛。但枳实、厚朴虽行气且又耗气,久用与证情不宜,故仲景强调谵语止者,更莫复服。只是依据症情一时而用之,中病即止,不行过用。 邪热全入阳明阶段,热实、痞满及燥坚等症俱转剧,并且由于热势炽盛而引
5、起了神志变更。又由于热势燔灼,胃阴将竭,非重剂不足以荡涤热结,非急下难挽阴竭之势。如220条“二阳并病,太阳症罢,但发潮热,手足蒸蒸汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”。再如212条“日脯所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者发不识人,循衣摸床”及252条“目中不了了、睛不和”。故大承气汤将大黄与行气之枳扑及润燥软坚之芒硝同伍一方,确为攻下实热荡涤燥结之峻剂,适用于阳明腑实重症或阳明痞满燥实坚数症具备者。少阴病之急下证,虽各有侧重,但燥实灼伤真阴,症重势急,如不坚决急下,则真阴将完全涸竭,危亡立至。故三症俱用急下之大承气汤以挽其真阴。 大黄为攻邪而设,非专攻燥结 苦寒攻下之品,首推大黄
6、,然大黄之用并不局限于攻积导滞,其常随配伍不同而发挥不同的功效。纵观伤寒论,仲景常将大黄与活血消瘀、化湿清热、苦寒泻火及泻热逐水等方剂中同伍,从中增加清热、活血、化湿逐水之攻效。从这些方剂的条文中可以看出,大黄的运用面是很广泛的。 苦寒泻火通痞:如159条大黄黄连泻心汤“心下痞,按之濡,其脉关上浮,大黄黄连泻心汤主之”。本病证之病机乃属邪热与正气争持于中焦,气机痞寒不通,单用黄连等苦寒清热之品,难以开其壅滞之气机。增入大黄一药与苦寒清热之黄连为伍,则清开并施,清热退邪势,开则开其痞结之气机,使有出路,二药相互为用,相得益彰。可见用药之道如用兵,要明其理,才能用之得法。再则从本方中大黄的用法上看
7、“以麻沸汤二开渍之,须臾绞去渣,分温再服”。仲景用意在于取其气薄之味,使之利于清上部无形之邪热。而不在于泻下里实之燥结。可见仲景遗方用药法度严谨无隙。亦说明大黄的煎服方法不同,其临床作用的部位功效亦异,泻气热取其味,泻热结取其性。 推陈致新,活血消瘀:如106条桃核承气汤证“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂者,血自下,下者愈。其外症不解者未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。本证阳热毒郁入里与血结于下焦,气机壅滞,邪无所出,大黄与活血消瘀之桃仁相伍,大黄在于开壅滞之通路以泻热,使邪热与瘀热分而消之。相对来说大黄开壅滞之气机,气滞一畅,气行则血亦行,从中增加了桃仁活血
8、消瘀的力气,并大黄本身亦有活血破瘀瘕之功。再如124条之抵当汤“太阳病六七日,表仍在脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当梗满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,郁热在里故也,抵当汤主之”。两病证相像,从抵当汤的用药上来看,大黄之用全在活血消瘀。再从寒热上来看,大黄与辛温药物相伍,则大黄寒则不寒,辛温之药可助大黄的推陈致新,活血消瘀的作用,这种寒热并用,攻补兼施的配伍方剂在伤寒论中屡见不鲜。 清泻并施,分消邪势:如236条“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。阳明病之所以发黄是因
9、热与湿郁蒸,热得湿助其热愈炽,湿受热煎则燥化更剧,腑气壅滞,阳明湿热之气不得外越而发黄,燥湿不去则热势难消,热邪不清则湿邪更燥,治当分消其势,故茵陈蒿汤中用大黄在于除瘀热,使壅滞之湿热从大便而分消,邪有出路则不外越而不发黄。仲景治湿热而分消其势的治法,为后世湿温病学的发展打下了基础,并得到了很大的发展,如温疫学家吴有性提出了表里分消治疗温疫。 泻热逐水破结:如135条“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”。表邪入里,人体阳气偏盛,邪从阳化热。热与水互结于胸膈,气血阻滞不通。治当泻热逐水破结,大陷胸汤中之大黄泻热荡实。芒硝软坚破结,加入之甘遂为泻水逐饮之药,尤长于泻
10、逐胸腹之积水。三药合用,各司其职,共奏泻热逐水破结之功。本方大黄用量较之承气等方用量为重,且又先煮大黄,虽无行气药之推动其泻下之力亦猛,可见大黄的泻下作用除与行气及润燥软坚药物有关外,还确定于其本身的用量及用药。 探讨 综前所述,大黄一药在临床中应用的范围是很广泛的。它不只是一味单纯的攻下药物,其除了“荡涤肠胃,推陈致新”而外,正如神农本草经谓其还有“下瘀血,破瘕积聚,安和五脏”之作用。这一点在医学有了很大发展的今日得到了验证。大黄一药被广泛用于各种胆道疾患、急腹症、血症及各种危重疾病的治疗方剂中,绽开了更加广泛的探讨。大黄的运用因与之配伍的药物不同、运用剂量不同、煎熬的方法不同及针对病邪的性质不同而作用各亦。故此说明大黄一药为攻邪而设,非专攻燥结,此乃运用大黄一药之真谛,临床用之准则,亦是其广泛应用于临床的缘由所在。明此理者,举一反三,改变无穷。通过大黄一药的运用说明白伤寒论不但是辨证论治的典范,亦是随机遗方用药的准则。