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1、广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表（2019-2020 学年）学校：院系：专业：年级：班级:基本信息姓名性别出生年月籍贯身份证号家庭人口手机号码入学前户籍所在地学号家庭基本信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关 系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况家庭经济状况家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而芳动能力弱情况：0家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O家庭适龄就学子女情况：0其他情况： 。申请理由:请由个承 申理及人诺承诺内容：申请人手工填写：本人（或监护人）承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承当相应 责
2、任，并取消相应受助资格，退回已享受的学生资助资金，记入学生诚信档案。本人（或监护人）签字:认定推荐档次及类型口特别困难（需勾选对应类型，下同）：口农村建档立卡口农村低保家庭口城市低保家庭口农村特困救助供养口城市特困救助供养口孤儿口家庭经济困难残疾学生口家庭经济困难残疾人子女口其他类型：突发事件特殊困难:口突发重大疾病口突发自然灾害口突发重大事故口其他类型：口比拟困难陈述理由院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核 后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为 O班级评议小组组长签字：年月日工作组组长签章:年月日经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该 同学口符合；口不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：口特别困难；口突发事件困难；口比拟困难；口不困难。学校审核意见负责人签章：年 月 日（加盖公章）注：L本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，双面打印。2.学校、院系、专业、年级、班级根据实际情况填写。3.审核意 见中的负责人签章:高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助中心主要负责人，并加盖资助中心公章。其他学段的 为学校校长签章，加盖学校公章。