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1、大学学生走读申请表申请人性别联系 学院年级专业原宿舍 房号家庭住址及家长联系 ：走读原因：家长意见和承诺：家长签字：年 月 日辅导员（班主任）意见：辅导员签字：年 月 日学院负责人意见：负责人签字：（盖章）年 月 日学校学生管理部门意见：负责人签字：（盖章）年 月 日备注：年 月 日XXXX处印制甲方：大学乙方：为加强对走读学生的管理，规范学生在走读期间的行为，依据普通高等学 校学生平安教育及管理暂行规定和大学学生违纪处分方法，结合大学的实 际情况，签订本协议。一、甲方对申请走读实行审批备案制度。凡要求走读的学生应在征得家长同 意后，向所在学院提出书面申请，并填写大学学生走读申请表，经审查核准
2、 后，签订本协议，同时，相关资料报大学学生处、财务处、住宿管理部门备案。 各学院留存申请走读学生的原始材料和协议备查。二、乙方基于 原因，经乙方家长同意，申请办理走读手续，要求在甲方安排的宿舍以外住宿，甲方经核实审查 表示同意（见大学学生走读申请表）。三、乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：1、保证申请事项的真实性，并承当虚假申请造成的一切后果；2、承当擅自变更登记要求的一切后果；3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自 身形象；4、自觉接受学校平安、纪律教育，遵守校纪校规；5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动；6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿；
3、7、自行承当在校外发生的一切平安责任。四、乙方家长对以下事项表示认可：1、同意乙方办理走读手续；2、保证申请事项的真实性，并承当虚假保证的一切后果；3、乙方在校外发生的平安责任事故，与甲方无关；4、对乙方在走读期间的行为承当监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关 情况的义务。自行承当违反该条约定的一切后果。五、甲方就本协议的履行情况享有以下权利和义务：1、对乙方的申请理由和住宿平安情况进行核实。2、不定期检查乙方履行本协议的情况。如发现乙方改变申请时的住宿地点 或住宿地点不符合平安要求，有权责令其立即回校住宿。3、对乙方违反本协议的行为，依据相关规定，给予警告以上处分。六、本平安责任书一式四份，自签字盖章之日生效。附件与本协议具有 同等法律效力。甲方与乙方各执一份，大学学生处和住宿管理部门各备案一份。（盖章）甲方代表:乙 方:乙方家长: