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1、医院应急工作管理制度为提高医院保障公共卫生安全和处置灾害及突发事件 的能力，最大程度的预防或减少突发公共事件及公共卫生事 件所造成的损害，保障公众的生命财产安全，维护医院安全 和社会稳定。根据突发事件应对法、突发公共卫生事 件与传染病疫情监测信息报告管理办法、突发公共卫生 事件应急预案及上级主管部门的工作要求，结合我院工作 实际制定本制度。1、医院在卫生局的统一领导下，设立卫生应急领导小 组，组长由院长担任，副组长由副院长担任，是组织决策层， 负责对医院突发事件应急处理的统一领导，统一指挥，实行 责任追究制。领导小组成员由各职能部负责人担任，承担具 体监督贯彻实施的职责，领导小组负责协调、指挥
2、、组织医 疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员的调配，紧急情况 下向上级有关部门汇报请求支援，负责信息发布、秩序维护 和后勤保障。科室主任、护士长及各级各类人员是执行者, 承担医疗救护、消毒防疫、专家技术、后勤保障，心理疏导 等具体工作的实施。医院应急领导小组根据卫生应急需要, 配合卫生局及区应急办领导小组，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务，并配合突发公共卫生事件防控工作。2、领导小组下设卫生应急管理工作办公室，办公地点 设在医院办公室，由医院职能部门负责人组成，医务科科长 任办公室主任。实行24小时值班制度，工作时间由办公室 主任及院办成员值班，非工作时间及节假日由医院职能科室 主任值班
3、，值班人员接到重大突发事件报告时，应立即报告 院领导，通知应急办负责人，并按领导指示认真办理有关事 项。要求医院各行政主管部门、各科室及各部门在各自职责 范围内做好相应应急处理的有关工作，严格执行交接班制度 并做好值班记录。3、应急工作遵循原则遵循预防为主，常备不懈的方针；贯彻依靠科学，统一 领导，反应及时，措施果断，加强合作的原则。4、应急报告制度有下列情形之一的应当立即向医院主管部门报告：（1）大传染病疫情：在一个局部地区短期内突然发生 多例同一种传染病病人，发病率显著超过该病历年的一般发 病率水平。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、甲型H1N1 流感、SARS、人感染高致病禽流感、脊
4、髓灰质炎、罕见或已 消灭的传染病、新传染病，应于2小时内将传染病报告卡通 过网络报告，并于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真） 向区疾病预防控制中心报告，并于2小时内寄送出传染病报 告卡。乙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原 携带者在诊断后，应于6小时内进行网络报告，并于12小 时内寄送出传染病报告卡。丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原 携带者在诊断后，应于12小时内进行网络报告，并于24小 时内寄送出传染病报告卡。(2)群体性不明原因疾病：3人以上发生不明原因的疾 病。(3)重大食物和职业中毒：中毒人数30人，死亡1 例以上。(4)其他影响公众健康的事件。医源性感染暴
5、发；药品或免疫接种引起的群体性反应/死亡事件；严重威胁/危害公众健康的水、环境、食品污染和 放射性有毒有害化学性物质丢失泄漏等事件；生物、化学、核和辐射等恐怖袭击事件；集体急性中毒事件；有潜在威胁的传染病动物宿主、媒介生物发生异常;学生因意外事故自杀或他杀1例死亡；上级卫生行政部门临时规定的其它重大公共卫生事 件；发生剧毒物品、放射源等物品丢失的；一次性造成死亡达3人以上的重大安全事故。（5）对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院 员工以及其他来院人员等，发生突发紧急意外事件（主要是 指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，依据医院重大事件请 示汇报制度、会诊制度、首诊、首接负责制、突 发事件应急
6、预案等工作规范，接诊人员在立即抢救的同时, 报告应急办公室值班人员，由医务科负责主持抢救、会诊、 院内院外转运等协调工作。（6）重大医疗过失行为和医疗事故应依据医疗事故 处理条例及医疗纠纷处置预案规定，在12小时内向 主管卫生行政部门书面报告。5、医务科、护理部、门诊部、院感科、疾病预防控制 科、院办公室负责突发事件的日常监测，并确保监测与预警 系统的正常运行。6、医院定期组织医务人员进行突发事件应急处理相关 知识及技能培训及演练。7、任何科室及个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报 或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。8、接到报告后，应急办公室应当组织力量对报告事项 调查核实、取证，采取必要的控制措施
7、，及时报告院长调查 情况，由院长决定是否启动突发事件应急预案。9、突发事件应急预案启动后，应急办公室设在医院办 公室，单独值班、设电话2部（外线：）、传真机1部O、 复印设备1部、电脑4台（连接外网线路3条，内网专线1 条）、录音设备1部、照相机1部、录像机1部。10、应急预案启动后，应急办公室有权指挥各个职能部 门及科室，有权调配各科室的仪器、设备。11、应急预案启动后，各部门人员接到应急办公室命令 后必须立即到达规定岗位，无条件服从应急办公室统一指挥、 调动、安排。12、应急预案应当根据时间的变化或实施中发现的问题 及时修订、补充。13、对于新发现的突发传染病、不明原因的群体性事件、 重大
8、食物和职业中毒事件可请示上级卫生主管部门并依据 其制定的相关技术标准、工作规范和控制措施进行工作。14、在诊治过程中发现甲类传染病或乙类传染病参照甲 类传染病防控的疑似病例，应在48小时做出明确诊断。15、甲类传染病及乙类传染病参照甲类传染病防控的病 人、病原携带者以及疑似病人死亡后，尸体由所在科室负责 消毒处理，处理后应立即火化。16、甲类传染病及乙类传染病参照甲类传染病防控的病 人、病原携带者以及疑似病人转诊或死亡后，应对病人接触 区域、仪器及物品等进行终末消毒。17、各部门应密切配合，互相协作，恪尽守职，积极配 合行政主管部门的工作，对由于工作疏忽、懈怠、失职等导 致严重后果的将按我院有
9、关规定逐级追究责任。18、应急工作结束后，应急办公室应对应急反应能力进 行评估以及对医院整体应急能力进行评估和分析，并能把结 果用于持续改进工作的机制。本制度自公布之日起开始执行。医院病房探视管理规定为了给住院患者创造安静、和谐、温馨、有序的医疗、 护理、康复环境，控制院内感染，维护医院正常的诊疗秩序 和患者安全，提高查房质量和严肃性，进一步提高医疗服务 质量，促进患者康复，根据JCI相关标准要求，特制定我院 探视及陪护管理规定。1、每日早8:00-10： 30医护人员为患者进行查房、诊 疗、护理的集中时间，请于每日早7：45之前，请科室管理 人员对患者家属及探视等人员对其按时离开病房，重病患
10、者 可留1-2人，特殊情况由各科护士长协调安排。2、在医生查房期间科室要安排专职人员值班，病房内 陪护人员按照医嘱或护士长的规定留用陪护人员，超出医院 科室或护士长规定的人员一律不得留在病房内陪护。3、病重患者家属持探视证可随时探视，但若病情不宜 探视，医护人员应加以劝阻；危重病患者的探视，经科室主 治医师或护士长同意后才能入科室探视。4、住院患者因病情需要增加陪护者，经值班医师或护 土长批准方可增加陪护探视人员。5、陪护和探视人员应遵守病房的各项制度及管理规定, 保持病房内整洁安静，禁止陪护和探视人员在病房内或走廊 内有大声喧哗、吸烟、饮酒等不文明行为发生，禁止酗酒者、 精神病人、赤膊赤足者
11、入内陪护探视，探视时禁止带宠物。6、各科室值班人员在禁止探视值班期间，对待探视人 员要态度和蔼，说话文明，杜绝说话粗鲁不文明行为，不能 和探视人员发生口角和肢体冲突，如发现有不听劝阻的行为 应及时通知科室值班医师或护士长处理。7、有传染性疾病人员不得探视及陪伴患者，以防交叉 感染，影响康复。8、危重病人按治疗的需要与医院规定探视，监护室、 隔离室等病房谢绝探视，特殊情况应按医院规定穿着探视。医院医疗服务投诉处理制度（一）、投诉受理部门：医院医调办投诉电话：（二）、投诉范围：对医护人员有下列行为之一的者均 可投诉。1、违反社会服务承诺2、违反十条行业纪律3、违反医院规章制度，医疗服务操作规程等（
12、三）、投诉形式：投诉可采用口头、书面、电话、填 写病人满意度调查表等形式，涉及重大事项的投诉，一般应 采用书面形式。（四）、投诉受理：受理部门接待投诉者要礼貌、热情、 诚恳，认真做好登记，区别不同情况认真进行处理。（五）、投诉处理时限：受理的口头投诉，应马上进行 调查，尽可能当场做出答复；一般书面投诉在2个日内作出 答复；对较为复杂或涉及两个以上科室的投诉，应在一周内 作出答复。（六）、答复反馈：投诉处理完毕后，应及时将处理意 见反馈给投诉人，书面投诉必须书面答复，其它投诉以口头 答复为主。（七）、投诉人对处理意见不服的，受理部门要重新进 行核实，并提出进一步处理意见。（八）、被投诉的医护工作人员或其它科室工作人员, 一经核查属实，将按照医院制定的关于医务人员违反行业 纪律的处罚措施进行处理。（九）、一切投诉资料由医院医调办备案。