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1、入院记录姓名:出生地：湖北咸宁市性别：女职业：会计年龄：43岁入院时间：2014-09-23 07:46民族：汉族记录时间：2014-09-23 08:34婚姻：已婚病史陈述患者本人及家属者：主诉：扪及下腹部包块1年余。现病史：患者既往月经规律，3-4天/27-28天，量中等，偶有血块， 无痛经。1年前无意间扪及下腹部有一包块，质硬，大小似“乒乓球”， 无压痛。遂就诊于济南市第五人民医院，检查妇科B超提示“考虑浆膜 下子宫肌瘤，直径约8+cm”。建议手术治疗，未从。患者无异常阴道流 血，无腹痛、肛门坠胀等不适。定期复查B超提示“子宫肌瘤略增大”。 11天因“异常阴道流血”就诊于我院，复查B超提
2、示“子宫肌瘤，大小 约86nlmX56mmX94mm”，建议手术治疗。患者现无下腹疼痛、肛门坠胀 等不适，无阴道流血，无头晕等其它不适，今日为行手术治疗来我院， 门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。感染。术后饮食管理和营养支持：保证每日必须的液体量。胃肠功能 恢复之前，鼓励患者适当进食流质或半流质饮食，必要时给予静脉营养。 胃肠功能恢复后，建议进食易消化、营养相对丰富的食物。防止进食辛 辣及生冷食物。鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。 术后早期根据患者耐受情况，适当进行床上活动或家属辅助的被动运 动。鼓励患者尽早下床活动，下床
3、活动时由家属或护士协助，防止跌倒。主持人 主任医师小结：根据大家讨论意见，制定治疗方案如下：1 .拟定于2014-09-24在全麻下行宫腔镜检查+取环+腹腔镜下子宫肌瘤 切除术。2 .进一步完善术前准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。3 .做好手术平安核查。4 .合理使用抗菌素，预防围手术期感染。5 .术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2014-09-23 16:38 术前小结简要病情：患者，女，43岁，因“扪及下腹部包块1年余”于2014 年9月23日入院。患者中年女性，既往月经规律，3-4天/27-28天，量中等，偶有血块， 无痛经。1年前无意间扪及下腹部有一包块，质硬
4、，大小似“乒乓球”， 无压痛。遂就诊于济南市第五人民医院，检查妇科B超提示“考虑浆膜 下子宫肌瘤，直径约8+cm”。建议手术治疗，未从。患者无异常阴道流 血，无腹痛、肛门坠胀等不适。定期复查B超提示“子宫肌瘤略增大”。 11天因“异常阴道流血”就诊于我院，复查B超提示“子宫肌瘤，大小 约86mmX 56mmX 94mm”，建议手术治疗。患者现无下腹疼痛、肛门坠胀 等不适，无阴道流血，无头晕等其它不适，今日为行手术治疗来我院， 门诊以“子宫肌瘤”收入院；入院查体：T : 36. 0, P : 80次/min, R : 20次/min, BP : 129/91 mmHg。一般情况好。妇科检查：外阴
5、发育 正常，阴毛分布呈倒三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈陈旧性裂伤， 宫体前位，约3个多月妊娠大小，活动好，无压痛。双侧附件区未触及 明显异常；妇科B超（2014-09-02本院）：1.子宫肌瘤2.宫颈多发囊肿 3.宫内节育器。术前诊断：子宫肌瘤手术指征：患者子宫肌瘤诊断明确，肌瘤体积较大，有手术治疗指征。 积极完善各项辅助检查，未发现手术绝对禁忌。拟施手术名称和方式：腹腔镜下子宫肌瘤切除术+宫腔镜检查+取环 术。拟施麻醉方式：气管插管全麻 考前须知：做好术前准备。术中别离粘连时注意解剖关系，防止误伤 临近组织器官，仔细止血。术后根据手术情况给予相应处理。手术者主任医师术前查看患者情况：该患者
6、子宫肌瘤诊断基本明确， 子宫体积明显增大，有手术治疗的指征，综合患者病情及年龄，建议行 腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术中切除可见可触及的肌瘤，宫腔镜检查可 排除子宫内膜病变、粘膜下子宫肌瘤等病变，并予以处理。术中取环。 术前准备已基本完善，目前无绝对禁忌症。已向患者及其家属详细讲明 手术方式、手术风险、预期效果及围手术期的考前须知，其表示理解， 同意手术并签署手术同意书。2014-09-24 16:32术后首次病程记录患者因术前诊断为“子宫肌瘤”于2014-09-24在气管插管全麻下行腹 腔镜下子宫肌瘤切除术+宫腔镜检查+取环术。探宫腔深度8cm,宫腔镜 见：宫腔形态正常，内可见一 “T”型宫内节
7、育器，子宫内膜光滑，双 侧输卵管开口显示清，宫颈管形态正常，宫颈管黏膜皱嬖正常。腹腔镜 见：子宫前位，子宫宫底见一个直径约8cm的浆膜下带蒂的肌瘤，蒂部 直径约2cm。肌瘤质硬，外表粗糙如“脑回”样。双侧卵巢及输卵管外 观未见明显异常。自肌瘤蒂部完整切除肌瘤，见其大小约8cmX8cm,手 术顺利，出血约40ml,血压平稳，持续导尿通畅，尿液色清，患者安返 病房。切除标本经家属过目后全部常规送病理检查。术后给予补液治疗、 缩宫素促进宫缩，密切观察患者生命体征变化。出院记录患者姓名：入院日期：2014-09-2307:46性别：女出院日期：2014-09-2711:00年龄：43岁住院天数：4天入
8、院情况：患者中年女性，既往月经规律，3-4天/27-28天，量中等, 偶有血块，无痛经。1年前无意间扪及下腹部有一包块，质硬，大小似 “乒乓球”，无压痛。遂就诊于济南市第五人民医院，检查妇科B超提 示“考虑浆膜下子宫肌瘤，直径约8+cm” o建议手术治疗，未从。患者 无异常阴道流血，无腹痛、肛门坠胀等不适。定期复查B超提示“子宫 肌瘤略增大”。H天因“异常阴道流血”就诊于我院，复查B超提示“子 宫肌瘤，大小约86mm56nniX94mll1”，建议手术治疗。患者现无下 腹疼痛、肛门坠胀等不适，无阴道流血，无头晕等其它不适。入院查体:各项生命体征平稳，一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布
9、呈倒三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈陈旧性裂伤，宫体前位，约3 个多月妊娠大小，活动好，无压痛。双侧附件区未触及明显异常；妇科 B超（2014-09-02本院）：1.子宫肌瘤2.宫颈多发囊肿3.宫内节育器。 积极完善各项辅助检查。住院医师：患者子宫肌瘤诊断基本明确，肌瘤直径约9cm,肌瘤体积 较大，有手术治疗的指征。可行腹腔镜下子宫肌瘤切除术。术中一并行 宫腔镜手术探查，排除子宫内膜病变、粘膜下子宫肌瘤等情况，如有异 常，一并处理，术中一并行取环术。目前各项化验、检查未发现手术绝 对禁忌证。主任医师：根据患者病史及相关检查结果，临床诊断为子宫肌瘤， 结合患者年龄及B超检查结果，可行腹腔镜下子宫
10、肌瘤切除术，但需告 知患者及家属，腹腔镜缺乏触觉，可能遗留小的肌壁间肌瘤，患者较年 轻，肌瘤为激素依赖性肿瘤，仍有复发可能，术后需定期查体。术中全 面探查盆腹腔，探查双侧附件，如有异常，一并处理。宫腔镜手术可明 确宫腔内环境，假设存在子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等病变，术中一 并处理。积极做好术前准备。对患者进行心理疏导；做好阴道和肠道准 备；术前禁饮食8个小时；备血，必要时给予抗生素预防感染。术中规 范操作，防止损伤临近组织器官。护士长：气管插管术后呼吸道的护理：注意发现可能出现的喉头 水肿、气道阻塞、分泌物增多等情况，及时处理。注意保持尿管通畅, 防止患者翻身或起床活动后尿管脱落。注意尿道口的护理，预防泌尿道