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1、入院记录姓名:出生地：性别：女职业：自由职业者年龄：21 岁入院时间：2014-08-19 08:49民族：汉族记录时间：2014-08-19 08:55婚姻：未婚病史陈述患者本人及家属者：主诉：停经72天，可疑瘢痕妊娠4天。现病史：患者既往月经规律，7天/28-32天。6个月前在苍山县中医院 行剖宫产术。LMP： 2014.6.8,同以往月经。1个月前因月经未按时来潮, 自测早孕试纸（+ ）。自药店购买米非司酮、米索前列醇后出现少量阴 道流血，未见妊娠组织排出，遂汤庄骨科医院就诊，行B超检查示：药 流不全。4天前到苍山中医院就诊，行清宫术。术中出血较多，手术未 完成，给予药物止血治疗，建议到
2、上级医院就诊。遂到临沂市人民医院 就诊，行妇科B超示“瘢痕部位妊娠”，给予药物止血治疗，建议转院。 患者今日来我院就诊，门诊以“剖宫产瘢痕部位妊娠”收入院。自发病以来，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。B-HCG下降至正常的时间、住院时间及减少阴道流血，平安性较高， 实用性更强。子宫动脉栓塞是利用介入治疗的技术对子宫切口妊娠进行 处理，其优点总结为以下几个方面：通过对子宫动脉内注入MTX能有 效使子宫局部的血药浓度升高，以杀死胚胎组织，促胚胎组织发生变性、 坏死，最终自然脱落；进行双侧的子宫动脉栓塞，能对阴道出血进行 有效的控制，通过截断胚胎的主要血供来源，来抑制胚胎的生长，同时 联合
3、化疗，使疗效明显提高；此方法能有效防止子宫切除，尤其对于 育龄女性，能最大限度的保存生育功能；给予栓塞后再采取刮宫术， 也能减少术中出血。假设患者行子宫动脉栓塞术，待子宫局部血流减少， 复查血清B-HCG下降后可否考虑行宫腔镜+腹腔镜联合探查，宫腔镜下 可明确宫腔内环境，及病灶范围及与子宫肌壁的关系，腹腔镜监视下宫 腔镜操作可减少子宫穿孔等并发症的发生，并可及时补救。假设直接宫腹腔镜联合探查，假设病灶血运丰富，可于腹腔镜下阻断双侧子 宫动脉或骼内动脉，减少术中出血。术中切除病灶并成型子宫。术中监 测血清HCG及B超。主持人小结：1 .拟定于明日在全麻下行宫腹腔镜联合探查+治疗术。2 .完善术前
4、准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。3 .预防围手术期感染。4 .术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2014-08-19 11:02 术前小结简要病情：患者，女，21岁，因停经72天，可疑瘢痕妊娠4天。于 2014年8月19日入院。患者既往月经规律，7天/28-32天。6个月前在苍山县中医院行剖宫产 术。LMP： 2014. 6.8,同以往月经。1个月前因月经未按时来潮，自测早 孕试纸（+ ） o自药店购买米非司酮、米索前列醇后出现少量阴道流血, 未见妊娠组织排出，行B超检查示：药流不全。4天前行清宫术。术中 出血较多，手术未完成，给予药物止血治疗，建议到上级医院就诊。遂
5、到临沂市人民医院就诊，行妇科B超示“瘢痕部位妊娠”，给予药物止 血治疗，建议转院。入院查体：各项生命体征平稳。一般情况好。妇科 检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈 光滑。子宫约50天妊娠大小，双侧附件区未触及明显异常。入院后妇 科B超提示子宫下段范围约63mmX41mmX 65mm混合回声包块，周边及 内部可见丰富血流信号，下段肌层明显变薄，较薄处约2. 8cm,超声提 示：子宫下段混合回声包块，建议密切观察。（考虑瘢痕妊娠流产后）。 经药物保守治疗后B -HCG由14242. 00 mIU/mL下降至6959. 00 mlU/mLo术前诊断：剖宫产瘢痕妊娠手术指征
6、：根据患者病史、体征及辅助检查，剖宫产瘢痕妊娠诊断基 本明确，有清宫手术指征。拟施手术名称和方式：宫腹腔镜联合探查+治疗术拟施麻醉方式：全麻考前须知：积极做好术前准备，做好输血准备。手术者术前查看患者情况：患者一般情况好，瘢痕妊娠诊断明确，各项 化验检查示无手术禁忌症。2014-08-28 15:42术后首次病程记录患者术前诊断“剖宫产瘢痕部位妊娠”于今日12:12在气管插管全麻下 行宫腔镜检查+腹腔镜下双侧骼内动脉阻断+剖宫产瘢痕部位妊娠切除 术+清宫术。术中见：宫腔底部形态正常，双侧输卵管开口显示清，子 宫下段原剖宫产瘢痕部位可见一团烂肉样组织，并见较多血块及活动性 出血，范围约7cmX6
7、crn,宫颈管形态正常，宫颈管黏膜皱嬖正常。考虑 宫腔镜下难以完成手术，转腹腔镜手术。腹腔镜下探查：膀胱子宫返折 腹膜处粘连。子宫后位，呈“哑铃”状，子宫下段增粗，别离膀胱子宫 返折腹膜，见包块位于子宫峡部，外表呈紫蓝色，血管怒张。手术顺利, 出血约400ml,输注红细胞2单位,血压平稳，持续导尿通畅，尿液色清, 安返病房。术后给予促进宫缩、抗生素预防感染、补液等治疗，观察病 情变化。2014-08-29 15:49主任医师查房记录患者术后第1天，神志清、精神好，阴道少量流血，已排气，尿管已拔, 自解小便顺畅。今晨查体：体温37.4、血压107/60mmHg,腹腔引流 管通畅，术后至今晨共引流
8、出液体50ml。腹软，无压痛及反跳痛。腹部 各穿刺口敷料干燥，无渗血、渗液。主任医师查房：告知患者及其家 属术中情况：子宫下段原剖宫产瘢痕部位可见一团烂肉样组织，并见较 多血块及活动性出血，范围约7cmX6cin。子宫呈“哑铃”状，子宫下段 增粗，包块位于子宫峡部，外表呈紫蓝色，血管怒张。结扎双侧骼内动 脉，暴露妊娠包块，清出全部妊娠组织和坏死组织，手术顺利，术中输 注红细胞2单位。今日停术后医嘱，继续给予缩宫素促宫缩，抗生素预 防感染等治疗，给予康妇消炎栓肛门放药促进盆腔炎症吸收，注意观察 腹痛及阴道流血情况。2014-08-30 08:33患者术后第2天，一般情况好，阴道少量流血，自述咽部
9、疼痛、有痰。无头晕、乏力等其他不适。今晨查体：体温、血压均正常，腹腔引流管 通畅，昨日24小时引流浆液性液体约5应。腹软，无压痛及反跳痛。腹 部各穿刺口敷料干燥，无渗血、渗液。术后复查血清B-HCG 455. 50 mIU/mL,复查血常规示：血红蛋白62.0 g/L。患者术后出现咽部不适 病症，考虑是手术时麻醉插管所致，给予复方甘草口服溶液促进恢复。 余医嘱同前，继续观察患者病情变化。2014-08-31 08:33患者术后第3天，阴道少量流血，腹腔引流管通畅，昨日24小时引流浆 液性液体约2nd。今晨查体：体温、血压均正常，腹软，无压痛及反跳 痛。腹部穿刺口换药见腹部各穿刺口敷料干燥，无渗
10、血、渗液。术后常 规病理结果回示：（妊娠组织）于血块中查见胎盘绒毛、蜕膜组织及少 量分泌型子宫内膜。患者术后恢复好，今日拔除引流管，无不适。继续 目前治疗，继续观察患者病情变化。2014-09-01 16:33 输血记录患者术后复查血细胞分析（五分类）（20140830）:血红蛋白62.0 g/L,于 今日13:18给予悬浮去白细胞红细胞2u纠正贫血，输注速度前15分钟 15滴/分，之后30滴/分，输注过程中无皮肤过敏、无寒战发热、无腰 痛血尿、无四肢抽搐等不良反响，于今日15:00输血结束。2014-09-02 08:43主任医师查房记录患者一般情况好，神志清、精神好，阴道少量流血。今日复查
11、(急)血 RT (20140902):血红蛋白 90.0 g/L, B-HCG (20140902):人绒毛膜促性 腺激素B亚单位149. 40 mlU/mLo妇科B超示子宫体积约55mmX 40mm X47mnm,肌层回声不均匀，子宫下段瘢痕处探及大小约28nlm义24mmX 28mni不均质强回声，边界欠清，CDFI示其内探及彩色血流信号，内膜 后约4nim。双侧卵巢显示清，双侧附近区未见明显异常。超声提示：瘢 痕妊娠治疗术后，建议定期复查。今晨查体：体温、血压均正常，腹软, 无压痛及反跳痛。腹部各穿刺口愈合好，无渗血、渗液。荣风年任医师 查房：根据术后常规病理结果，剖宫产瘢痕部位妊娠诊断
12、基本明确。患 者术后恢复好，B -HCG下降明显，贫血病症已明显改善。今日继续观察, 如无异常，可以出院，嘱其出院后注意休息，防止劳累，1个月后门诊 复查，注意观察阴道流血等异常情况，不适随诊。出院记录患者姓名：性别：女年龄：21岁入院日期：2014-08-19 08:49出院日期：2014-09-02 11:00住院天数：14天入院情况：患者青年女性，因“停经72天，可疑剖宫产瘢痕部位妊娠4天”入院。患者既往月经规律，7天/28-32天。6个月前在苍山县中医院行剖宫产术。LMP： 2014. 6.8,同以往月经。1个月前因月经未按时来潮，自测早孕试纸(+ )。自药店购买米非司酮、米索前列醇后
13、出现 少量阴道流血，未见妊娠组织排出，行B超检查示：药流不全。4天前 行清宫术。术中出血较多，手术未完成，给予药物止血治疗，建议到上 级医院就诊。遂到临沂市人民医院就诊，行妇科B超示“瘢痕部位妊娠”, 给予药物止血治疗，建议转院。患者今日来我院就诊，门诊以“剖宫产 瘢痕部位妊娠”收入院。入院查体：各项生命体征平稳。一般情况好。 妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。 宫颈光滑。子宫约50天妊娠大小，双侧附件区未触及明显异常。入院诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠诊疗经过：入院后积极完善各项辅助检查，化验血清B-HCG 14242.00 n)IU/mL,给予米非司酮、MTX及五加生
14、化胶囊口服杀胚治疗后复查B -HCG 6959. 00 mlU/mLo于2014-08-28在气管插管全麻下行宫腔镜检查+腹腔 镜下双侧骼内动脉阻断+剖宫产瘢痕部位妊娠切除术+清宫术。宫腔镜 见：宫腔底部形态正常，双侧输卵管开口显示清，子宫下段原剖宫产瘢 痕部位可见一团烂肉样组织，并见较多血块及活动性出血，范围约7cm X6cm,宫颈管形态正常，宫颈管黏膜皱裳正常。腹腔镜见：膀胱子宫 返折腹膜处粘连。子宫后位，呈“哑铃”状，子宫下段增粗，别离膀胱 子宫返折腹膜，见包块位于子宫峡部，外表呈紫蓝色，血管怒张。术中 阻断双侧骼内动脉，切除剖宫产瘢痕部位妊娠。放置引流管自左下腹穿 刺口引出。手术顺利，
15、出血约400mL输注红细胞2单位。术后给予补 液治疗、缩宫素促进子宫收缩。患者术后复查血常规示血红蛋白62.0 g/L,给予输红细胞2U,并给予补铁治疗,复查B-HCG(20140830):455. 50 mlU/mLo现患者HCG下降显著，复查B超示子宫下段瘢痕处探 及大小约28nlmX24mmX28mm不均质强回声。无不适，可以出院。出院诊断：1.剖宫产瘢痕部位妊娠；2.继发性贫血出院情况：患者一般情况好，无不适。术后常规病理结果回示：（妊 娠组织）于血块中查见胎盘绒毛、蜕膜组织及少量分泌型子宫内膜。出院医嘱：1 .注意休息、加强营养。1周后可揭掉敷贴洗淋浴。2 .禁止性生活、盆浴、游泳、
16、温.泉2个月。如有阴道分泌物增多、异味, 阴道流多，发热等不适时随诊。3 .继续口服补铁药物，纠正贫血。1个月后周二门诊复查（带出院记录）。4 .每年行妇科查体，避孕1-2年。既往史：2014年2月份在苍山县中医院行剖宫产术。否认高血压、糖 尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、 其他手术及输血史。预防接种随当地。个人史：生于原籍，居住至今，无外地及疫区久居史。婚育史：未婚。G3P1L1A2, 2014年2月剖宫产娩1女婴，身体健康。药物流产2次，其中一次行清宫术。月经史：既往月经规律，15岁7天/28-32天，经量中，无痛经。LMP： 2014. 6.8,同以往月经
17、。家族史：父母亲身体健康。有1个弟弟，无家族性遗传病病史。体格检查T 36.6 P 76 次/min R 19 次/min BP 97/64mmHg患者青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位， 检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅 表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆, 对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绡， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包 块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率76次/ 分，节律规整，各瓣膜听诊区
18、无闻及病理性杂音。腹部平 坦，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝、肾区无 叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理弯曲, 四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未 引出，巴氏征阴性，布氏征阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑。子宫约50天妊娠大小，双侧附件区 未触及明显异常。辅助检查检查日期工程结果暂缺。入院诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠医生签名：以上病史已阅读，全面属实。陈述人:病程记录2014-08-19 09:39首次病程记录病例特点：1 .患者青年女性，停经72天，可疑剖宫产瘢痕部位妊娠4天。2 .患者既往月经规律，7天/28-3
19、2天。6个月前在苍山县中医院行剖宫 产术。LMP： 2014.6.8,同以往月经。1个月前因月经未按时来潮，自测 早孕试纸（+ ）。自药店购买米非司酮、米索前列醇后出现少量阴道流 血，未见妊娠组织排出，行B超检查示：药流不全。4天前行清宫术。 术中出血较多，手术未完成，给予药物止血治疗，建议到上级医院就诊。 遂到临沂市人民医院就诊，行妇科B超示“瘢痕部位妊娠”，给予药物 止血治疗，建议转院。患者今日来我院就诊，门诊以“剖宫产瘢痕部位 妊娠”收入院。3 .入院查体:T : 36. 6, P : 76 次/min, R : 19 次/min, BP : 97/64mmHgo 一般情况好。妇科检查：
20、外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅, 黏膜正常。宫颈光滑。子宫约50个月妊娠大小，双侧附件区未触及明 显异常。4 .辅助检查：暂缺。初步诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠拟诊讨论： 诊断依据：患者既往月经规律，7天/28-32天。6个月前在苍山县中 医院行剖宫产术。LMP： 2014. 6.8,同以往月经。1个月前因月经未按时 来潮，自测早孕试纸（+ ）。自药店购买米非司酮、米索前列醇后出现 少量阴道流血，未见妊娠组织排出，行B超检查示：药流不全。4天前 行清宫术。术中出血较多，手术未完成，给予药物止血治疗，建议到上 级医院就诊。遂到临沂市人民医院就诊，行妇科B超示“瘢痕部位妊娠”, 给予药物止血
21、治疗，建议转院。患者今日来我院就诊，门诊以“剖宫产 瘢痕部位妊娠”收入院；入院查体：T : 36. 6, P : 76次/min, R : 19次/min, BP : 97/64mmHgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育正常, 阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。子宫约50天妊 娠大小，双侧附件区未触及明显异常；辅助检查：暂缺。鉴别诊断：先兆流产：正常位置孕囊，出现阴道流血，胚胎存活，可 开展为难免流产。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是罕见的异位妊娠，是指 妊娠胚胎着床在前次子宫剖宫产切口瘢痕处，在妊娠早期较难确诊，一 旦继续妊娠或者行刮宫术，可发生大出血，甚至子宫破裂，因此早期发 现、及
22、时治疗是关键。治疗原那么是尽早终止妊娠，减少出血量，保存患 者的生育功能。治疗方式有：（1）药物保守治疗：目前多采用甲氨蝶 吟全身用药，可以选择肌内、静脉、动脉注射或直接注入胚囊。（2） 手术治疗：包括刮宫术、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞、子宫前壁病灶切 除术加子宫修补术、子宫切除术。妊娠滋养细胞疾病：有停经后阴道 流血病史，血HCG明显增高。B超：宫腔内可见异常回声。确诊依靠病 理诊断。该患者需清宫后送病理以排除。诊疗计划：1 .妇科护理常规，II级护理。2 .积极完善相关的辅助检查，如血常规、血凝、肝肾功、葡萄糖测定、 HCG、心电图检查、盆腔MRI等。3 .全面了解患者的病情，完成入院记录。
23、4 .向上级医师汇报病情，制定下一步治疗方案。以上诊疗计划已向患者及家属交代，表示理解，愿意配合治疗。2014-08-19 09:58 主任医师查房记录患者一般状况好，阴道间断出血，少于平时月经量，无发热。查体：体 温正常，腹平软，无压痛及反跳痛。血B-HCG(20140819):人绒毛膜促 性腺激素B亚单位14242. 00 mlU/mL,妇科B超检查示子宫体积增大, 子宫下段探及范围约63mniX 41mmX65mm混合回声包块，形态不规那么， 内回声不均质,CDFI示周边及内部可见丰富血流信号，呈低阻动脉频谱; 下段肌层明显变薄，较薄处约0.28cm。双侧卵巢显示清，双侧附件区未 见明显
24、异常。双侧附件区未见明显异常。超声提示：子宫下段混合回声 包块，建议密切观察。（考虑瘢痕妊娠流产后），其余结果未见明显异 常。主任医师查房分析：根据病史、病症及辅助检查，考虑剖宫产瘢 痕妊娠诊断基本明确。目前患者一般情况可。HCG水平高，绒毛活性强， B超提示子宫下段范围约63mmX41mmX65mm混合回声包块，周边及内部 可见丰富血流信号，下段肌层明显变薄，较薄处约2. 8cm,超声提示： 子宫下段混合回声包块，建议密切观察。（考虑瘢痕妊娠流产后）。随 着行剖宫产手术产妇的增多，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发病率也 在逐年上升，且由于其早期临床病症并不明显，难以早期诊断或被误诊, 从而延误了
25、治疗时机，导致患者子宫破裂、大出血等并发症，甚至危及 生育能力和生命。可选择的治疗方案有：LMTX药物杀胚治疗。2.直接 在B超与宫腔镜监测下清宫。3.行子宫动脉栓塞预处理后行清宫术。现 患者血清B -HCG明显升高,B超及盆腔MRI结果提示宫腔病灶体积较大， 且血运丰富，结合既往清宫术术中情况，考虑单纯盲目清宫会导致患者 阴道流血过多，甚至失血性休克，且难以清除干净。可现给予药物杀胚 治疗，择期手术切除病灶。向患者及家属讲明病情及拟行治疗方案，其 表示理解并配合治疗。2014-08-19 10:03术前讨论记录讨论时间:2014-08-19 10:03讨论地点：妇科医师办公室主持人：主任医师
26、 参加人员：讨论内容：住院医师：患者既往月经规律，7天/28-32天。6个月前在苍山县中 医院行剖宫产术。LMP： 2014. 6.8,同以往月经。1个月前因月经未按时 来潮，自测早孕试纸（+ ）。自药店购买米非司酮、米索前列醇后出现 少量阴道流血，未见妊娠组织排出，行B超检查示：药流不全。4天前 行清宫术。术中出血较多，手术未完成，给予药物止血治疗，建议到上 级医院就诊。遂到临沂市人民医院就诊，行妇科B超示“瘢痕部位妊娠”, 给予药物止血治疗，建议转院。入院查体：各项生命体征平稳。一般情 况好。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅，黏膜 正常。宫颈光滑。子宫约50天妊娠大小，双
27、侧附件区未触及明显异常。 入院后妇科B超提示子宫下段范围约63mniX41mmX 65nlm混合回声包块, 周边及内部可见丰富血流信号，下段肌层明显变薄，较薄处约2. 8cm, 超声提示：子宫下段混合回声包块，建议密切观察。（考虑瘢痕妊娠流 产后）。给予米非司酮、MTX药物治疗后HCG下降明显。住院医师：根据病史、病症及辅助检查，考虑剖宫产瘢痕妊娠诊断基 本明确，现HCG明显下降，有手术治疗指征。术前检查已完善，未发现 手术绝对禁忌。主任医师：剖宫产瘢痕部位妊娠是异位妊娠中的罕见类型之一,是孕 囊于原剖宫产瘫痕处着床造成的妊娠。随着行剖宫产手术产妇的增多， 剖宫产术后子宫瘫痕处妊娠的发病率也在
28、逐年上升，且由于其早期临床 病症并不明显，难以早期诊断或被误诊，从而延误了治疗时机，导致 患者子宫破裂、大出血等并发症，甚至危及生育能力和生命。该患者根 据病史、体征和辅助检查，考虑瘢痕部位妊娠，单纯清宫出血较多，为 盲目性手术。考虑可行的较平安的手术方式有：LMTX药物杀胚治疗。 可先行化疗，后行手术治疗：需结合病情及个体特点，该患者清宫术难 以清除宫腔内容物，可考虑行MTX化疗，待血清B-HCG明显下降，宫腔 内病灶萎缩、坏死，血流减少后行清宫术，或病灶切除术。2.直接在B 超与宫腔镜监测下清宫。3.子宫动脉栓塞术后24-72小时内清宫，或行 宫腔镜探查，清除宫腔内容物，假设出血较多，及时
29、中转开腹，行子宫病 灶切除术，或子宫切除术。需进一步与患者及家属沟通、商议。子宫动脉栓塞术是近年来一种新的治疗手段，是经股动脉插管选择性子 宫动脉灌注MTX,使妊娠囊、宫腔内妊娠组织局部药物浓度升高，并用 明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，暂时阻断妊娠囊、宫内妊娠组织的大局部 血供来源，可起到迅速杀胚作用，栓塞后行清宫术，可减少出血，降低 手术难度和风险，可防止子宫切除，保存患者的生育功能。双侧子宫动 脉栓塞术栓塞了双侧大局部子宫螺旋动脉末梢，阻断了出血区交通支的 血液供应，同时使子宫动脉血压明显降低，血流缓慢有利于血栓形成。 子宫动脉栓塞后24 h内行清宫术，明显减少了术中出血量。根据既往 栓塞病例，子宫栓塞对子宫切口妊娠的流产效果确切，同时能显著缩短