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1、附件1技术领域：项目编号： 江苏省科技技型企业技技术创新资资金项目申报书书申报类别: 项目名称: 申报单位: 法人代码码: 经营地址: 邮 编: 项目负责人人: 电 话: 所在地区: （县县、县级市市、市辖区区、国家高高新区）所属载体: 市、县（县县级市）、国国家高新区区科技局: 项目填报日日期: 江苏省科学学技术厅二九年年制一、项目负负责人或科科技型企业业家申请人人基本情况况1、基本情情况姓名性别出生日期文化程度学位专业技术领领域技术职称执业资格现任职务国籍身份证或护护照号列入人才培培养计划情况江苏省高高层次创业业创新人才才培育计划划其它人才才培育计划划创业经历、主主要业绩及及个人简历历2、
2、项目负负责人或科科技型企业业家申请人人科技创新新及知识产产权拥有情情况申请人组织织（参与）创创新开发的的重点产品品或技术情情况产品或技术术名称参与开发时时间担任何种角角色申请人获得得或拥有的的主要知识识产权情况况（特别是是发明专利利）知识产权成成果名称专利或版权权著作权号号个人排名3、项目负负责人或科科技型企业业家申请人人综合经营营管理能力力主要阐述申申请人在技技术创新、资资本运作、资资源整合、经经营管理等等方面的综综合能力及及其成功案案例介绍（限限1500字）： 二、企企业情况包括企业基基本情况、技技术设施及及开发能力力、产学研研合作情况况、资产经经营及财务务状况、企企业管理情情况等，在在下
3、列表格格中阐述。 11、企业基基本情况企业注册时时间注册地址注册资本万元法人代表身份证号码码企业登记类类型国有及控控股企业集体企业业股份合作作企业联营企业业有限责任任公司股份有限限公司私营企业业港、澳、台台商投资企企业外商投资资企业其他企业业股东构成股东名称投资者经济济形态（公公司法人、自自然人及号号码）所占股份（%）投资方式企业特性大专院校校人员创办办企业科研院所所人员创办办企业 留学人员员创办企业业科研院所所整体转制制企业经认定的的省级高新新技术企业业 国家高新新区内的企企业国家级孵孵化器内企企业省级孵化化器内企业业软件园内内企业1. 创业业企业家及及企业管理理团队介绍绍（限5000字）2
4、. 企业业现有开发发、生产、营营销等能力力论述（限限500字字）3. 企业业发展历程程及抵御风风险能力（限限10000字）4. 企业业近两年销销售赢利情情况、发展展潜力以及及到20110年发展展目标（限限1000字） 2、企企业财务经经济状况 单位位：万元2006年年2007年年2008年年总资产总负债所有者权益益固定资产总总额总收入产品销售收收入净利润上缴税费流动资产流动负债研发经费投投入资产经营及及财务状况况简要说明明（特别说说明20008全年及及20088年下半年年情况） 三、项项目情况 1、项项目研究的的目的、意意义（突出出说明对科科技、经济济和社会发发展的作用用）:2、项目技技术基础
5、： （1）成成果情况表表技术来源 （选择择一项）1.自有技技术 2.产学研合合作开发技技术 3.国内其他他单位技术术 4.引引进技术本本企业消化化创新 55.国外技技术 （按最最高级别选选择一项）1.8663计划划 2.国国家9733计划 33.国家自自然科学基基金 4.国家科技技攻关计划划 5.国国家级其它它计划 66.省部级级计划 77.地方科科技计划 8.其他他项目现处阶阶段 （选择择一项）1.研发阶阶段2.中试阶段段3.试试销售 4.小批批量生产 5.中试试且有小批批量生产技术权益 （选择择一项）1.本单位位独立开发发，拥有技技术全部所所有权。 2.与与有关单位位合作开发发，联合拥拥有
6、技术所所有权。 3.由外单位位技术转让让，本单位位拥有技术术全部所有有权。 4.由外外单位技术术许可，本本单位拥有有技术使用用权，无所所有权。关于技术权权益的简要要说明：项目列入国国家、省、市市计划情况况计划名称计划编号下达部门经费(万元元)与项目相关关专利情况况专利号码专利名称专利类型专利权人进展情况名称性质与项目单位位关系与项目相关关的其它知知识产权情情况 （2）项目目已有技术术基础描述述（包括：本项目研研究现有起起点科技水水平及已存存在的知识识产权情况况，有关的的主要论文文、专著情情况，小试试或中试成成果情况，现现有装备条条件，以往往承担国家家、省级等等各类科技技计划项目目完成情况况等）
7、。 3、项目目技术方案案 （1）总总体目标(包括实施施期限、计计划投资、预预期规模等等) （2）总总体技术方方案（包括括项目所依依据的技术术原理、主主要技术与与性能指标标、项目拟拟执行的质质量标准类类型、质量量标准名称称） （3）项项目创新内内容 （4）项项目技术开开发可行性性（包括国国内外相关关技术的研研究、开发发现状，申申报项目研研究内容及及涉及的关关键技术及及技术指标标的描述，项项目技术或或工艺路线线描述，项项目技术实实现主要面面临的风险险和应对措措施） 4、项目市市场与竞争争（包括国国内外市场场应用现状状、未来市市场预测、竞竞争优势分分析、市场场开发等） 5、项项目经费概概算及来源源
8、（1）经经费筹集情情况（经费费单位：万万元）名称合计单位自筹银行贷款其他来源政府部门地方支持方方式拟申请省拨拨款部门匹配省辖市科技技局县（区）科科技局孵化器管理理机构项目总投资资已投入经费费新增经费已投入经费费（包括政政府部门、其其他资金投投入）情况况说明： （2）新新增经费预预算（单位位：万元）新增总经费费其中：省科科技厅经费费科目经费额用途说明经费额用途说明设备购置费费能源材料费费试验外协费费资料、印刷刷费租赁费差旅费鉴定、验收收费管理费其他费用合计备注：主要要仪器设备备及价格清清单另附；其他须注注明的事项项，在此说说明 6、项项目预期经经济效益指指标项目申请时时已有的经经济指标产品销售收
9、收入 万元净利润 万元缴税总额 万元创 汇 美美元项目执行期期内累计经经济指标产品销售收收入 万元净利润 万元缴税总额 万元创 汇 美美元执行期内经经济指标预预测依据 7、计计划进度安安排与考核核指标工作进度（按按半年度分分）主要工作内内容 年年 月至至 年 月月 年年 月至至 年 月月 年年 月至至 年 月月 年年 月至至 年 月月 年年 月至至 年 月月 年年 月至至 年 月月项目完成后后主要考核核指标：包括主要要技术指标标：如形成成的专利、新新技术、新新产品、新新装置、论论文专著等等数量、指指标及其水水平等；主主要经济指指标：技术术及产品应应用所形成成的市场规规模、效益益等；项目目实施中
10、形形成的示范范基地、中中试线、生生产线及其其规模等；其他应考考核的指标标 8、项项目团队基基本情况负责人或申申请人姓名性别年龄职务职称业务专业为本项目工工作时间（%）所在单位主要研究开开发人员或或团队成员员申报单位审审查及承诺诺意见、盖盖章 申报单单位： 参加单单位： 法人代代表签字： 法法人代表签签字： 单位盖盖章 单位位盖章 年年 月 日 年 月月 日 科技企业孵孵化器管理理机构承诺诺意见、盖盖章 是否同同意配套支支持：是 配配套支持经经费： 万元 否否 单位名名称： 负责人人签字： 单位盖章章 年 月 日 省辖市、高高新园区管管委会或县县（县级市市）科技、财财政主管部部门审查承承诺意见、
11、盖盖章 是否同同意配套支支持：是 配配套支持经经费： 万元元 否否 科技主主管部门： 财政政主管部门门： 负责人人签字： 负责人签签字： 单位盖盖章 单位位盖章 年年 月 日 年年 月 日 本项目申报报书所附的的附件清单单附件名称（复复印件）数量1.企业法法人营业执执照复印件件 2.企业上上年度会计计报表（包包括资产负负债表、损损益表） 3.有关产产品检测、检检验报告 4.技术权权益证明 5.相关知知识产权证证明材料，包包括专利证证书，特殊殊产品生产产许可证，生生物新品种种、农产品品、农药登登记证等 6.环保证证明 7.用户意意见 8.列入国国家或省级级科技计划划文件或证证明材料 9.列入江江
12、苏省高层层次创业创创新人才培培育计划证证明复印件件 10.列入入其它人才才培育计划划证明材料料复印件 11.科技技型企业家家项目申请请人身份证证明及现任任企业职务务证明 12.科技技型企业家家项目申请请人学历（学学位）证书书 13.科技技型企业家家项目申请请人原领办办、创办或或经营企业业的营业执执照复印件件 14.科技技型企业家家项目申请请人在原创创办企业任任职证明以以及其他有有关工作经经历、资历历的证明材材料复印件件 15.其他他（主要指指高新技术术企业证书书、开户行行资信证明明、获奖证证书等） 16.地方方科技局、财财政局资金金立项证明明填报说明： 1、项项目任务书书一式一份份，包括项项目
13、任务书书及相关附附件，装订订成册。其其中附件中中企业上年年度会计报报表（包括括资产负债债表、损益益表），有有关产品检检测、检验验报告，技技术权益证证明，相关关知识产权权证明材料料，包括专专利证书，特特殊产品生生产许可证证，生物新新品种、农农产品、农农药登记证证等，环保保证明，用用户意见，科科技型企业业家项目申申请人原领领办、创办办或经营企企业的营业业执照复印印件，科技技型企业家家项目申请请人在原创创办企业任任职证明以以及其他有有关工作经经历、资历历的证明材材料复印件件除需要提提供纸质材材料外，还还需上传电电子材料。 2、技技术领域代代码参照项项目信息表表技术领域域分类。 3、主主管部门指指各市
14、、县县科技行政政主管部门门。 4、任任务书内容容要逐项填填写，实际际条款不发发生的，请请注明无无。2009年年江苏省科科技型中小小企业技术术创新资金金项目材料料审查表项目名称: 形 式 审审 查 内内 容项目符合合申报条件件与支持范范围申报单位位符合申报报条件申报材料料按申报书书要求编写写，各部分分内容前后后一致申报材料料内容真实实申报材料料完整，考考核目标、任任务明确经费预算算符合专项项资金财务务管理实施施细则的要要求知识产权权状况清晰晰主要附件件齐备 11、企业法法人营业执执照（中外外合资企业业请提供相相应的批准准证书） 22、企业上上年度会计计报表（包包括资产负负债表、损损益表） 33、
15、技术权权益证明（复复印件）；产学研合合作的项目目需附合作作协议（复复印件）4、地方科科技局、财财政局资金金立项支持持批文（原原件）5、列入江江苏省高层层次创业创创新人才培培育计划批批文6、列入其其它人才培培育计划批批文以及其其他有关工工作经历、资资历的证明明材料有审批要要求的，如如：新药、医医药仪器、动动植物新品品种、化肥肥、通讯设设备、压力力容器、食食品等类，已已提交相应应的批准、证证明文件涉及环境境污染的项项目，已提提供环境评评价报告申报单位位无应结未未结省科技技计划项目目申报单位位及项目负负责人无不不良信用记记录审查意见 市、县科技技局、财政政局盖章 注：审查通通过的栏目目在方格内内打，审查查未通过的的栏目在方方格内打。16