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1、医院医保科管理制度汇编（2021）医院医保科管理制度汇编 （2021年） 1. 医保委员会名单 2. 医疗保险中心工作制度 3. 医保委员会职责 4. 医保中心主任职责 5. 医保中心审核员工作职责 6医师接诊医保患者的相关规定 7门诊诊疗项目记录规范 8门急诊就医处方用药规范 9实名制就医及门(急)诊代开药制度 10医保患者入院、出院应执行的有关规定 11病历书写制度 12转诊管理制度 13医保知情同意告知制度 14医保回避管理制度 15医保处方检查 16医保病历检查重点 17医疗保险管理奖惩制度 18敬重少数民族宗教信仰的制度 医保委员会名单 主 任： 副主任： 委 员： 医疗保险中心工作
2、制度 一、 医疗保险工作制度 1、 全中心人员要以为临床第一线服务、为医院管理服务、一心一意为病人服务的精神，尽职尽责地做好各项工作。2、 刚好、精确的将上级下发的有关医保文件精神传达给临床各级科室及相关科室，为各科室正确执行政策供应有利依据。3、 对医院药品库、诊疗项目库、服务设施库等三大医保书目库进行监控，刚好通知计算机室调整变更数据。4、 严格根据上级有关规定做好公费医疗、医保及其它各项审核、盖章、签字、财务结算等工作;努力学习，钻研业务，热忱、周到地做好接待、解答等工作。5、 保持办公室内清洁、整齐、有续，工作人员衣着整齐，接待热忱大方。6、 值班人员严守岗位，发觉问题刚好上报。7、
3、仔细执行医院的各项规章制度，按医院有关规定进行奖罚。8、 对拒报、未报数据仔细统计、记录，严格管理。9、 完成科主任及上级领导交办的工作。二、 周会制度 1、 每周在主任的主持下，召开科周会，时间为周四下午。2、 周会主要内容：传达院务会及其他有关部门工作会议精神，对本科一周工作进行评价，组织业务学习及科内重点工作的探讨。3、 科周会全部人员一律参与。三、 请假制度 1、 执行医院人事科请假制度。2、 无特别缘由不得在上班当天请假(特别缘由包括：本人、直系亲属突发急病或突发意外事故等)。3、 如确有病或有事情应在休息的前一天请假。4、 请假未批准而未上班者，按旷工处理。5、 科主任依据科内详细
4、状况有批准不准假权利。医保委员会委员职责 1、 在主管院长领导下，协作医保科完成全院的医疗保险工作。2、 依据市、区的医疗保险政策精神，制订医院的管理制度和详细实施方法。3、 医保委员会成员除参加全院的医保工作外还负责本科室的医疗保险管理工作。4、 每季度其次周的周三下午1：30为医保委员会定期开会时间。会议内容为传达医保文件;汇报监督检查结果;刚好协调解决存在的问题;提出下一季度工作目标。5、 主动帮助医保科完成市、区医保中心对医院医保工作的各项考核指标。6、 根据医院制定的医疗保险管理奖惩制度之规定对科室和个人进行嘉奖和惩处。医保中心主任职责 1、 本职位在主管院长领导下主持医院全面的医疗
5、保险工作。2、 依据市区有关医疗保险的政策、制度和规定，制定医院医疗保险管理详细实施方法和工作安排，并组织实施和总结。3、 加强与临床各科室的联系，进行医保政策和规定的宣扬、培训、检查和监督。定期召开医保委员会会议，协调解决实际问题，做好医保政策和规定的传达说明工作。对全院医保工作进行管理。4、 常常深化科室，督促检查临床科室合理检查、合理治疗、合理收费的执行状况。5、 亲密与上级主管医疗保险经办机构的联系，刚好驾驭医疗保险的新形势、新动态。6、 严格物价管理规定，组织实施医疗收费管理。7、 依据医疗设施和原材料价格改变，对新技术、新医疗拟订和调整收费标准，并向上级主管部门审批、备案。8、 负
6、责患者投诉、询问和来信、来访的接待工作。9、 刚好完成上级领导布置的各种临时性工作。医保中心审核员工作职责 1、 本职位在医保中心主任领导下对医院医疗保险工作进行监督和管理。2、 参与医院医疗保险制度的制定和执行工作，并依据执行状况提出建议和改进措施。3、 负责医疗保险费用的审核工作。4、 仔细学习和领悟医疗保险的各项方针、政策，做好医疗保险的宣扬、培训和说明工作。5、 接待答复有关医疗保险问题的来信、来访、来电及询问服务工作。6、 完成医疗保险的各项统计和报表工作。7、 依据医院的医疗保险管理规定对医生的医疗行为进行监督、审查和奖惩工作。8、 听从领导支配，完成领导交给的其他工作任务。医师接
7、诊医保患者的相关规定 一、 急诊就医 1、 接诊医生要查验患者医保卡，保证明名就医。如患者没带社保卡则本次诊疗需全额交费。2、 具体记录病历，检查、治疗、用药须与病情相符。3、 运用急诊处方，急诊就医开药量不能超过3日量且每张处方不超5种药。4、 运用自费和必需个人部分负担的药品、检查，须告之患者，患者同意方可运用。5、 患者须要急诊留观的，应为病人办理急诊留观手续。全额交费的医保患者急诊留观时，医生应为患者开具急诊留观证明，注明留观时间，以供患者报销运用。二、 门诊就医 1、 接诊医生要查验患者医保卡，保证明名就医。2、 具体记录病历，检查、治疗、用药须与病情相符。3、 运用医保处方，开药量
8、不超7日量，行动不便可开两周量，患10种慢病(高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大)，且病情稳定需长期服用同一类药物，可开不超过1个月药量。4、 为患者运用自费和必需个人部分负担的药品、检查时，须告之患者，患者同意方可运用。自费药品不能运用医保处方。5、 不允许跨科开药、非适应症用药、超量用药、重复用药、超说明书用药以及变更用药途径。6、 每张处方不能超过5种药，且金额不能超过2000元。7、 肾透析病人在本院进行血液透析治疗时，需由本人持确诊医院的“疾病诊断证明”并填写“北京市医疗保险特别病种申报审批单”，报市、区、县医保中心审批备案。费用视同
9、住院，所用药品不能到定点零售药店取药。三、 住院治疗 1、 医保患者住院时，需持“社保卡”或“北京市医疗保险手册”到住院处办理住院手续，预交一部分押金(起付线，个人负担部分，个人自费部分)。2、 住院期间： 运用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%;单项费用超过500元的(含)的珍贵医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)个人负担30%;人工器官限报。凡医保报销范围内药品注明“需个人部分负担”的药品，个人负担10%或50%。运用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等个人全部自费。以上三项均需填写“医疗保险自费、自负
10、项目协议书”，患者或家属签字同意后方可运用。签订的协议书留存在病历中备查。遵循合理检查、合理治疗、合理收费的原则对住院医保患者进行治疗;严禁非适应症用药、超说明书用药，变更用药途径要签“医疗保险自费、自负项目协议书”;出院带药不能超过2周量(用药疗程小于2周的，以一个疗程为准)。患者住院超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”到本院医保中心盖章后，再交患者报市、区医保中心审批。四、 凡不执行以上规定，造成医保患者付费纠纷给医院造成经济损失，由责任科室负责。门诊诊疗项目记录规范 一、 依据朝阳区医保服务补充协议相关条款的要求，口腔科、中医科、针灸科、按摩科、理疗科、康复科等
11、开展治疗类项目的科室进行诊疗时，应建立精确完善的门诊诊疗记录。二、 诊疗记录内容应包括患者基本信息、明确诊断、治疗内容、治疗的起止时间。三、 医务人员应根据仪器设备的注册证许可证范围运用，并严格根据物价收费标准进行收费。四、 简单产生纠纷及涉及金额较高的项目，建议由参保人签字确认。五、 相关科室要妥当保存诊疗记录以备核查。门急诊就医处方用药规范 一、 各科室要严格执行处方管理方法及京劳社医发23、京劳社医发151号规定，“门诊开药量急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的可开2周量，十种慢性病不超过一个月的用药量。”十种慢性病如下：高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精
12、神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大。二、 原则上参保人员须在运用完后再开具同一药品，因特别状况需提前开取的，医师可依据药品运用状况酌情提前，但不能超过5天。三、 确因病情改变，用药须要调整，各科室自行备案，以备核查。四、 各科室不得采纳限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正值医疗需求。实名制就医及门(急)诊代开药制度 为了实行北京市人力资源和社会保障局关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知精神，加强门(急)诊就医管理，制定实名制就医及门急诊代开药制度，请各科室严格遵照执行。一、 医师在接诊病人时要主动查验患者的就诊卡或医保手册，发觉持卡者非本人就医的应刚好予以制止。对于制止无效并不
13、协作工作的，应记录相关信息，通知院医保办公室，由医保办通知医保中心监督检查部。二、 参保人员病情稳定须要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等缘由，不能到院就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明)，到定点医疗机构代开药。三、 门诊医师在查验托付人社保卡、身份证及被托付人身份证(或其他身份证明如军官证)后，可依据门诊病历记载的治疗方案的药物处方开药，并在门诊急诊病历手册上记录代配药品种、用药量。 四、 接诊医生应对代开药的状况进行登记，以备核查。 五、 患者代开药时限最长不超过3个月，满3个月后患者必需来院就诊或供应上
14、级医院的就诊诊断证明，方可根据门诊病历记载治疗方案接着代开药品。医保患者入院、出院规定 1. 参与基本医疗保险的患者依据病情须要住院，到住院处办理手续时，应将“社保卡”或“医保手册”交给住院处工作人员并留存。住院处工作人员应仔细核对参保人员的个人信息;应检查其是否为黑名单;未持“社保卡”或“医保手册”者则不享受医保待遇。2. 医保、合作医疗患者住院时，应持“社保卡”或“医保手册”、“合作医疗证”，住院处工作人员为以上患者办理住院手续时，要在住院单上加盖“医保”、“合作医疗”、章，以提示病房医生在为患者诊治时能按相关规定执行。3. 凡遇有交通事故、医疗事故或其他责任事故造成损害的;因吸毒、打架或
15、违法行为造成损害的;因自杀、自残、酗酒等缘由来办理住院手续的医保患者，住院处工作人员凡见到住院通知单上医生注有以上缘由的，应全额收缴患者费用。如医生诊断未具体注明，经办人有疑问时，有责任询问患者的受伤缘由并按医保的规定收缴其住院费。4. 医保患者在住院期间严禁请假外出，其请假期间的医疗费用住院处按自费收取。5. 患者自院方开出出院通知单的第三天后，拒不出院者其医疗费用住院处按自费收取。6. 参保人员出院后，从出院处通知其结算医疗费用之日起两周后仍将来结算的，出院处应将其“社保卡”或“医保手册”号及公民身份证号码上报参保缴费的区、县社保中心。7. 参保人员办理完出院结算手续后，住院处可将“社保卡
16、”或“医保手册”返还患者。8. 病房为医保患者供应出院诊断证明一式两份，其中一份交患者，一份随出院通知单交到住院处经办人将诊断证明贴到患者结算明细单上，报医保中心批阅。9. 定点医疗机构违反“社保卡”或“医保手册”运用管理规定，造成医疗保险费用结算错误的，要追回相关费用，同时也会给医院评定等级造成影响，要杜绝此类问题发生。病历书写制度 一 、 医师应严格根据病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、精确，字迹清晰、整齐，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二 、 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。三
17、 、 门诊病历书写的基本要求： (1) 要求简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处由挂号室填写。主诉、现病史既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理看法等均需记载与病历上，由医师书写签字。(2) 间隔时间过久或与前次部同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。(3) 每次诊察，均应填写日期，并有医师签名。 转诊管理制度 为进一步加强医院医疗保险费用管理，规范医院转诊程序完善转诊制度，特重新修订转诊规定，望全院医务人员参照执行。一、 转诊原则 我院为市属综合性医院，科室及设备较为齐全，基本能够满意患者的检查和治
18、疗需求。因此对于医疗保险、合作医疗、医疗救助患者原则上不转诊。二、转诊条件 1、 当本院某些特别检查与治疗项目缺如而临床确需进行检查、治疗时，医生可依据病情转诊。2、 精神病、国家法定传染病可依据国家有关规定转诊至相应医院。三、 转诊程序 医保患者每人均选择4家定点医疗机构，如病情须要转诊时(其接诊医院应不在患者所选择的医疗机构内)，由科主任填写“北京市医疗保险转诊单”一式两份，患者持此单和社保卡到医保中心办理转诊手续。四、 转诊要求 1、 各科为患者所开的诊断证明或转诊单，必需有科主任签字。2、 转诊医院应是与我院平级或以上单位，医保患者不能转往非定点医疗机构、外省市医院。3、 医保患者如前
19、往康复医院、疗养院、临终关怀医院等就诊，医疗保险不予报销属自费。4、 医疗保险患者的转诊不能跨科开，转诊期限最长为3个月。5、 朝阳区新型农村合作医疗患者如转诊，只限转往朝阳区内的合作医疗定点医院。6、 全市定点专科医院如肿瘤医院、中医医院、阜外医院等及市级“A”类医院是对全市医保患者开放的定点医院机构，医保患者可以不用开转诊单自行前往就诊。7、 医保患者在住院期间，如在当天转往其他医院接着住院(须在24小时内入住)，医生应在其转诊单上“中途转诊”处划勾，其患者的费用可按一次住院结算。 医保知情同意告知制度 一、医师在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，
20、严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目名称和物价标准收费。 二、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，把病情及诊断状况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等照实告知病人，并刚好、耐性解答病人的询问。三、对须要实行爱护性医疗方式的患者，例如恶性肿瘤患者，要选择适当的告知方式。四、手术前、创伤性诊断前、做特别检查、特别治疗前，应将有关状况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。五、向参保人员供应超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员担当全部
21、或部分费用时，应逐项填写自费协议书，事先征得参保人员或其家属同意并签字。六、由于未签自费协议而发生费用纠纷的，科室自行负责解决。七、医保科定期或不定期进行检查，如有漏签字问题发生，将与科室绩效挂钩。医保回避管理制度 一、 本院工作人员在小庄院区就诊时统一到干部门诊就医。东坝院区到相应科室就医。二、 本院工作人员及其近亲属就医时，按医保规定实名制就医及诊疗常规进行诊疗、协助检查及费用结算。三、 本院医师在本院就诊时应遵守回避流程，不得为自己诊治。四、 医师接诊的参保人员系近亲属及其他可能影响合理用药、合理检查、合理治理的厉害关系人时应遵守回避流程。医保处方检查 1、 门楣填全。2、 用药与诊断相
22、符。3、 无跨科开药和非适应症用药。4、 无超量用药和重复用药 5、 药品剂量不运用瓶、盒等不规范写法，写清晰服法、用法。6、 医师签名、时间不能忘。医保病历检查重点 原则：保证临床合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。1、 须要填写项目协议书的有凡属医保乙类，丙类的药品。超过200元以上的检查、治疗。超过500元以上的特材。检查内容：协议书填写项目齐全，诊断明确，运用缘由清晰，符合适应症要求。 2、 对于医保书目中的适应症药品除要符合书目的适应症要求外，还要严格按药品说明书运用。检查内容：诊断、病程记录、主任查房记录。只限用于危重病、抢救用药的还应有抢救记录。3、 根据医保住院病历管理要求
23、，要求医嘱规范，包括医嘱与住院清单要相符(药品名称、检查次数及检查报告、治疗要与住院天数相符。临时医嘱给药西药不能超当日量，中药不能开整盒。出院带药不能超两周量。不能重复开药。出院不能带治疗和检查。检查内容：住院清单与医嘱符合状况。4、 特别病检查重点： 特病审批表是否过期。 各项检查次数、报告单、医嘱是否相符。 病程记录、用药诊断是否完整。 医疗保险管理奖惩制度 为了更好地贯彻执行北京市基本医疗保险制度及政策，进一步规范临床科室医疗行为，加强医疗费用的管理，保证医院及参保人员的利益，特制订医疗保险管理奖惩制度。 一、医保处方检查 (一)、处方填写： 1、门楣填全。2、药品剂量不运用瓶、盒等不
24、规范写法，标明服法、用法。3、有医师手写签名。(二)、合理治疗、合理用药： 1、用药与诊断相符。2、无跨科开药和非适应症用药。3、无超量用药和重复用药。二、医保病历检查重点 原则：保证临床合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。1、须要填写项目协议书的有凡属医保乙类，丙类的药品。超过200元以上的检查。超过500元以上的特材。检查内容：协议书填写项目齐全，诊断明确，运用缘由清晰，符合适应症要求。2、符合医务科医院合理用药制度、药剂科药事管理核心制度等药品运用规范，对于医保书目中的适应症药品除要符合书目的适应症要求外，还要严格按药品说明书运用。检查内容：诊断、病程记录、主任查房记录。只限用于危重
25、病、抢救用药的还应有抢救已录。3、根据住院病历管理要求，要求医嘱规范，包括医嘱与住院清单要相符(药品名称、检查次数及检查报告)、治疗要与住院天数相符。临时医嘱给药西药不能超当日量，中药不能开整盒。出院带药不能超两周量。不能重复开药。出院不能带治疗和检查。检查内容：住院清单与医嘱符合状况。4、特别病检查重点： 特病审批表是否过期。各项检查次数、报告单、医嘱是否相符。病程记录、用药诊断是否完整。三、医疗保险费用监控 (一)、监控的主要内容： 1、住院费用、住院大额费用(指住院费用在一万元以上)、平均每人次住院费用、单病种费用及平均住院日; 2、门诊处方费用、门诊特种病费用; 3、拒付费用。(二)、
26、定期对住院病历及门诊病历、处方进行检查，通过与上年度及本年度本科室次均费用对比排序，对费用高于当年限制指标的科室及因违反医保有关政策发生拒付费用的科室实施重点监控，并向科室发预警告知书。(三)、凡接到预警告知书的科室，应主动协作查找缘由，提出限期整改措施，在不影响医疗质量的前提下，有力限制科室不合理费用支出。(四)、单病种管理参照医院有关单病种管理规定执行。四、嘉奖与惩罚 1、处方管理：每月抽查500张处方，对不合格处方每张扣1 0元;每半年做一次处方质量评比，对优秀科室进行嘉奖。全院嘉奖总额1500元/半年。2、病历管理：每月对上月的出院病历进行检查，对不合格病历每份惩罚100元;每半年做一
27、次病历质量评比，对优秀病历书写科室进行嘉奖。全院嘉奖总额3000元/半年。3、费用管理：对各科室进行费用监控，每月对次均费用、自费比例限制在指标之内的科室进行嘉奖，全院嘉奖总额1000元/月;超出限制指标的赐予惩罚，视状况扣科室当月奖金的3%15%。4、凡因违反医疗保险规定发生拒付费用给医院造成经济损失的科室，其拒付金额按医保医疗费用核查拒付通知书所列名细由科室全额担当。 敬重少数民族宗教信仰的制度 一、对就诊患者不分民族、职业、外貌、地位，都应一视同仁，仔细履行告知义务，从分敬重患者的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以敬重患者的人格为前提。 二、患者有宗教信仰的自由，医务人员应敬重患者的宗教信仰。三、医务人员应敬重患者的民族风俗习惯。四、当有少数民族患者住院时，护士长应向患者了解饮食方面的习惯和要求，并提前通知食堂依据患者需求打算相应的饮食。五、主动协作医院针对此项内容的检查，发觉问题刚好整改。六、科室重视宗教信仰和民族风俗学问的宣教工作，通过医院网站、公共授课来学习这方面的内容。七、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其各方面的禁忌，询问患者需求，并做好相关记录。八、在诊疗过程中，相关医务人员做好交接工作，并通过各种途径了解民俗习惯。九、不得讪笑患者的行为，不得卑视患者和在公共场所争论患者。 END