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1、社会保险制度讲义-社会保险制度第一节-社会保险制度概述一、社会保险的概念、性质、特征（一）概念社会保险：是指国家通过立法建立的，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、工伤、失业、死亡等特殊事件为保障内容，通过税收或缴费建立社会保险基金，从而帮助劳动者克服上述社会风险的一种正式的国家生活保障制度。（目的在于解除劳动者的后顾之忧，维护社会的安定）。（二）性质-从理论上说，社会保险是社会对劳动者在特殊情况下分配个人消费品的一种形式。这种分配是国家通过立法，采取强制手段，在国民收入中提取一种专门的消费基金，用于解决丧失劳动能力或失业后的劳动者的基本生活需要。社会保险与社会保障的关系：社会保险是社会
2、保障的一种形式，在社会保障体系中处于核心地位。社会保障体系包括：社会保险、社会福利、社会救济。社会保险社会救济社会福利实施的对象不同以建立劳动法律关系之后的工资收入为主要生活来的劳动者为限以全体社会成员为帮助对象实施的依据不同依据劳动者丧失劳动能力或劳动机会的法律事实而实施的依据全体社会成员的收入水平及家庭成员的负担等状况而定实施的条件不同劳动者必须履行缴纳保险义务，才能享受社会保险的待遇享受者并不需要承担缴费的义务实施的时间效力不同从总体上说是经常性、长期性的，就个别劳动者而言，是从丧失劳动能力或劳动机会开始直到享受社会保险待遇的条件消失为止从总体上说具有临时性和不固定性（三）社会保险的特征
3、-基本保障性：社会保险是当劳动者遇到劳动风险，失去劳动报酬之后，仍能获得基本生活的保障。这是实施社会保险的根本目的。国家强制性：社会保险是国家通过立法强制实施的，即凡依法必须投保的劳动者和用人单位都必须参加社会保险，社会保险当事人不得自行确定是否参加社会保险，不得自行选择或退出所参加的社会保险项目。互助互济性：保险基金实行社会统筹，依据调剂的原则集中和使用资金；即其实质是通过多方筹集资金后进行平衡调剂，将个别劳动者在特定情况下的损失和负担，在缴纳社会保险费的多数主体间进行分摊，体现了互济共助的特点。定期储存性：体现在投保人的缴费上，实际是一种基金的积累，为应付风险发生时的损失补偿。待遇的差别性
4、：社会保险由于劳动者的工龄长短、保险事故发生的原因、缴纳费用的多少等因素的不同，决定了社会保险待遇也有所差别。社会福利性：社会保险待遇给予每一个符合条件享受此种待遇的劳动者，在通过各种保险金支付的同时，按照实际需要，享受医疗护理、伤残康复、职业重建及各种社会服务。政府社会保险机构主管的社会事业与商业性保险公司主办的人身性保险业务的区别社会保险人身保险属性不同国家的一种社会保障制度，是国家的一种社会政策和劳动政策，是国家对劳动者承担的一种社会责任，具有物质帮助性和非营利性质。是人保公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是国家经济活动的一个方面，它由专门的经济实体即保险公司进行经营，具有以营利为目的
5、的性质对象不同一般劳动关系中的劳动者及其供养的直系亲属自然人费用负担不同一般由政府、用人单位和劳动者（被保人）共同负担被保人全部负担作用不同保障劳动者丧失劳动能力和失业时的基本生活给予被保人的一种经济补偿，解决一时之需权利与义务不的关系不同建立在劳动法律关系之上，只要了履行了劳动义务，就能享受社会保险待遇建立在商业契约关系之上，以“多投多保、少投少保、不投不保”的等价交换关系为原则二、社会保险的基本原则1、风险分担、互助合作、所得再分配原则2、先尽义务，后享受权利的原则3、统一立法，强制实行的原则4、社会保险基金统一筹集的原则三、社会保险的结构国家基本保险、用人单位补充保险、劳动者个人储蓄保险
6、四、社会保险的立法概况（一）西方发达国家的社会保险立法1845年颁布的普鲁士工业法中，首设强制劳工加入疾病共济社的法律规定，随后，“铁血宰相”俾斯麦在工人运动不断高涨的情况下，被迫强制实行保险制度。1883年颁布了劳工疾病保险法（这是世界上第一部社会保险法律），1884年颁布了劳工伤害保险法，1889年颁布了残疾、老年和死亡保险法。这三部法律在1911年合并，另增孤儿寡妇保险法，成为著名的社会保险法典（史称帝国保险法）。（二）中国的社会保险立法我国的社会保险立法起步较晚。1949年中华人民共和国建立至今，社会保险立法大致经过三大阶段：1、1949196_年，是我国社会保险立法初创阶段；2、19
7、66197_年，我国的社会保险制度经历了长达10年停滞，社会保险立法毫无建树。3、197_年之后，1978年党的十一届三中全会确立了改革开放的方针政策，社会保险体制的改革及社会保险立法重新启动。五、社会保险法概述-1、社会保险法：调理社会保险关系的法律规范的总称。-2、社会保险法的调整对象：社会保险关系（即保险人、投保人、被保险人和受益人之间，因社会保险费用缴纳、支付、管理和监督所形成的社会关系），具体包括：养老保险关系、医疗保险关系、失业保险关系、工伤保险关系和生育保险关系。-3、社会保险关系的主体有：保险人（筹集资金和支付保险费的义务人，在我国基本社会保险中，保险人是国家委托的社会保险经办
8、机构；在企业补充保险和个人自愿保险中，保险人是国家有关机构核准的金融机构）、投保人（是负有社会保险缴费义务的主体，在基本社会保险中，一般为用人单位和职工个人，也包括个体劳动者和自愿参加社会保险的其他公民，特殊情况下，还包括国家财政部门）、被保险人（是投保人指定享有保险金请求的人，在基本社会保险中，一般为劳动者）、受益人（指保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。受益人只享受权利，不承担缴纳保险费的义务。在社会保险项目中，受益人可以是被保险人本人或其家庭成员具备相应法定条件时）-4、社会保险关系的内容：即社会保险关系主体保险人、投保人、被保险人和受
9、益人依法享有的权利义务。-5、社会保险关系的客体：权利义务所指向的对象，即资金、现金、物和服务行为。第二节-养老保险一、养老保险又称为年金保险或老年社会保险，是指政府通过法律形式建立的，以老年人的生活保障为目标，通过再分配手段或储蓄方式建立保险基金，支付劳动者在年老、丧失劳动能力后基本生活费用的一种正式制度安排。-1、特点是：普遍性和年金保险待遇具有可预见性及对法制的依托性（因其金额大，周期长，信用度要求高，管理工作难度大，故需要严格有效的，具有强制性的法律规则作为保障）。-2、目的是：保障劳动者甚至是全体公民老年生活的基本需要。-3、性质：属于长期储蓄和延期支付行为。二、养老保险待遇的享受条
10、件（一）退休年龄条件（二）退休工龄条件：职工退休一般须连续工龄满10年；国家公务员提前退休一般须在连续工龄满30年，连续工龄满30年者提前退休可不受年龄限制。（三）离休和退职条件三、养老保险的待遇1、退休退职的待遇2、离休待遇四、养老保险待遇的支付1、养老保险由社会保险经办机构从养老保险统筹基金和个人账户储存额中开支，一般按月发给，直至死亡；但对于连续工龄（或缴费年限）较短者，退休（或退职）时，可以一次性发给。被保险人死亡后，其个人账户中的余额，可由其供养的亲属或其他法定继承人贪污继承。2、医疗保险待遇所需费用的支付，按医疗保险的规定执行；3、其他养老保险待遇，一般由用人单位支付。五、养老保险
11、待遇标准的确定原则切实保障基本生活需求原则；权利义务对等原则；适当享受社会经济发展成果的原则。六、养老保险基金的统筹根据20_5年12月3日发布的国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定，我国的职工基本养老保险基金的统筹包括下述几个方面：（一）基本目标见教材p261。（二）缴费比例企业缴纳的费用不超过企业工资总额的20，个人缴费不低于本人缴费工资的8；（三）建立职工基本养老保险个人账户个人账户的储存额，每年参考银行同期存款利率计算利息。其储存额不得提前支取。职工异地转换工作时，个人账户的财产随之转移；职工或退体人员死亡，其个人账户中的个人缴费部分可以继承；（四）基本养老金的领取达到退休年龄
12、，缴费年限达_年；（五）其他国家基本养老金按月发放，由基础养老和个人账户累积额两部分组成。职工缴费年限不足_年，不享有基本养老金，其个人账户储蓄一次性支付本人；七、企业年金制度企业年金是指企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上，自愿建立的补充养老保险基金。（一）适用的条件和方案见教材p263。（二）企业年金的组成和缴费标准企业年金基金由下列各项组成：企业缴费；职工个人缴费；企业年金、基金投资运营收益。企业缴费每年不得超过本企业上年度职工工资总额的1/12。企业和职工个人缴费合计一般不超过本企业上年度职工工资总额的1/6。（三）企业年金的领取职工达到法定退休年龄的，可以从本人企业年金个人账户
13、中一次或定期领取企业年金，职工未达到国家规定的退休年龄的，不得从个人账户中提前提取资金。出境定居人员的企业年金个人账户资金，可根据本人要求一次性支付给本人。职工变动工作单位时，企业年金个人账户资金可以随同转移。职工升学、参军、失业期间或新就业单位没有实行企业年金制度的，其企业年金个人账户可由原管理机构继续管理。职工或退休人员死亡后，其企业年金个人账户余额由其指定的受益人或法定继承人一次性领取。（四）企业年金、基金管理建立企业年金的企业应确定企业年金受托人来管理企业年金。受托人可以是企业成立的企业年金理事会，也可以是符合国家规定的法人受托机构。-第三节-失业保险一、失业保险的概念失业是现代经济运
14、行的必然产物，是一种社会经济现象。其指的是已经就业的劳动者由于非本人原因失去工作岗位和机会。失业保险：是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来的劳动者提供物质帮助的制度。1、法国是最早于1905年建立了失业保险制度的国家。2、我国失业保险制度建立于198_年。3、我国现行失业保险的法律依据是：1999年颁布的失业保险条例，其也是我国社会保险立法体系中第一部完整的行政法规。根据这一条例，劳动和社会保障部20_年10月26日颁布了失业保险金申领发放办法；20_年1月11日发布了劳动保障部、财政部关于适当扩大失业保险基金支出范围试点有关问题的通知等。二、享受失业保险待
15、遇的条件（一）一般失业保险待遇的享受条件失业者原是职工且达到一定工龄；失业者须是非自愿失业；失业者在就业期间曾履行缴费义务满1年的；失业者领取失业救济金期限未满；失业者仍具有被介绍就业的条件。（二）我国享受失业保险待遇的条件见教材p265。三、失业保险待遇的内容、标准和支付内容：一是以保障基本生活为目的的生活补助的项目；二是以促进再就业为目的的再就业服务项目。确定失业保险金标准的规则：一是工资比例规则；二是等额规则；三是混合规则。标准：按照低于当地最低工资标准，高于城市居民最低生活标准的水平发放。第四节-?工伤保险-一、工伤保险的概念和特征又称职业伤害保险，是指国家和社会为在生产、工作中遭受事
16、故伤害和患职业性疾病的劳动者及其亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。-工伤保险的特点：工伤保险适用范围最广，它适用任何用工形式的职工，不论其劳动合同期限长短；工伤保险的设立与其他险种的设立不同；其赔偿责任实行无过错责任原则；是由用人单位承担全部责任的一种社会保险；工伤保险待遇相对优厚，标准较高，但因工伤事故的不同而有差别。主要法律依据：20_4年1月1日施行的工伤保险条例和20_2年5月1日施行的中华人民共和国职业病防治法。二、工伤保险的归责原则过错责任原则：认定劳动者在遇到工伤事故后，要求雇主赔偿，必须提供一定的证据，否则就可认定劳动者的工伤事故
17、是由自己的过错所致，因而须由劳动者自己负责。无过错责任原则：因为雇主是劳动危险来的拥有者，故而对危险的发生应承担相应的赔偿责任。特殊情况下工伤归责的规定：-用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；承继单位办理工伤保险变更登记；用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担；在承包关系中，承包人所使用的临时工发生工伤事故时，承包人有用人资格，由承包人承担工伤保险责任；若承包人无用人资格，则由有资格的发包人和承包人对工伤事故承担连带责任；职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但补偿办法可由原用人单位与借调单位约定；从事职业危害
18、作业的职工，在劳动关系终止或转换工作单位时发现患有职业病的，由原用人单位负责工伤保险的处理，在新单位发现患有职业病的，由新单位负责工伤保险的处理。三、工伤和职业病的认定工伤，也称职业伤害，是指劳动者在生产、劳动过程中，因工作、执行职务行为或从事与生产劳动有关的活动，发生意外事故而受到的伤、残、亡或患职业病。职业病，指职工在生产、工作过程中和其他职业性活动中，因接触职业危害因素所导致的疾病。由于职业病的产生是基于劳动（职业）的危险性和劳动安全卫生条件不符合标准所致，所以，它同工伤一样，用人单位应对职业病患者承担赔偿责任。正因为如此，各国都把职业病作为工伤保险的保险事故。工伤保险事故的范围：1、应
19、当认定为工伤的：（工伤保险条例第十四条规定）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2、视同为工伤的：（工伤保险条例第十五条规定）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤
20、残军人证，到用人单位后旧伤复发的。3、不得认定为工伤或视同为工伤的（工伤保险条例第十六条规定）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒导致伤亡的；自残或者自杀的。工伤保险待遇申领程序：工伤保险条例第十七条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动
21、保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。劳动鉴定和评残制度：工伤保险条例第二十二条规定：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。工伤
22、保险条例第二十六条规定：申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。工伤保险条例第二十七条规定：劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。工伤保险条例第二十八条规定：自劳动能力鉴定结论作出之日起年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。工伤保险待遇的内容：工伤保险条例第三十一条规定：职工因
23、工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤保险条例第三十二条规定：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者
24、生活部分不能自理个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的、或者。停止享受工伤待遇的情况：丧失享受待遇条件的；（工伤保险待遇包括：工伤医疗待遇、工伤津贴待遇、伤残待遇、职业康复待遇、因工死亡待遇等；享受工伤待遇的条件是：（1）因工伤身体呈疾病状态者；（2）因工伤丧失劳动能力并因此中断工资收入者；（3）由于永久或暂时丧失劳动能力而完全丧失或部分丧失工资收入者；（4）遗属由于供养者死亡而失去生活费来者。）拒不接受劳动能力鉴定的；拒绝治疗的；被判刑正在收监执行的；工伤保险基金的筹集：工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费（按“雇主责任原则”，工伤保险费完全由用人单位承担，职工个人不缴
25、纳工伤保险费）、工伤保险基金的利息和工伤保险费滞纳金及地方财政构成。工伤保险基金实行属地管理，成立工伤保险经办机构。法定纳入工伤保险基金统筹范围的工伤保险待遇项目包括：工伤医疗费、护理费、伤残抚恤金、一次性伤残补助金；残疾辅助器具费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金等。工伤保险监督管理：工伤保险条例第五十二条规定：职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。工伤保险条例第五十三条规定：有下列情形之一的，有关单位和个人可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼：（一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；（二
26、）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。工伤保险监督主体是：任何组织（包括工会组织）、个人、劳动保障行政部门。案例教学为厂上街购物被撞伤是否应按工伤待遇对待？1、案情简介：原告：张海被告：某市吸塑制品厂。原告张海自20_4年2月体开始到某市吸塑制品厂（私营企业）做工，负责机台维修和调试工作。20_4年4月6日下午，张海在检修机器时发现一零件损坏，即向厂长建议更换，让工人上街购买。张海考虑工人不懂行，担心买错零件，主动与工人骑自行车上街购买，
27、途中被一辆无牌照的人力三轮车撞倒受伤，肇事者趁乱溜走。经医院检查，张海髌骨骨折，后发展为合并创伤性关节炎。张海先后在医院治疗6个月，共花去医疗费及车旅费618.44元。20_4年5月，张海向市人民法院起诉，称其为厂上街购买零件被撞伤，应按工伤对待，要求被告按工伤保险条例的有关规定，赔偿医疗费、护理费、伙食费、误工工资等共计5928.44元。被告辩称：厂里并未指派张海上街购买零件，张海于上班时间擅自外出途中被撞伤，应由肇事者负责任，与己无关。2、裁判结果：驳回原告张海要求被告某市吸塑制品厂支付医疗费、护理费、伙食费、误工工资等共计5928.44元的诉讼请求。（理由：擅自外出受伤，并非劳动安全未得
28、保障所致，不属工伤。此事件应属道路交通事故，应由公安机关先行处理）被告某市吸塑制品厂应于本判决生效之日起3日内付给原告张海经济补偿费人民币1000元。（理由：张海上街主观目的是为厂方利益，根据民法通则第四条规定的公平原则，厂方应给予适当的经济补偿）3、评析：（1）本案争议焦点为：此纠纷在性质上是否属于工伤？（2）本案的道路交通事故，产生道路交通事故损害赔偿法律关系，该法律关系的主体双方应主原告和肇事者。因此，原告因道路交通事故所受到的经济损失，应首先向肇事者请求赔偿。另：肇事者对原告的赔偿责任，并不受原告受伤是否被认定为工伤的任何影响，因为，即使原告受伤被认定为工伤，被告负担原告的医疗费后，就
29、取得了对肇事者的代位索赔权。（3）工伤的认定，并不仅以在劳动工作场所因劳动安全未受到应有保护所致来认定，在劳动工作场所以外执行工作任务时受外力而致伤的，也应认定为工伤（此种情况也可按侵权损害赔偿，要求侵权人承担赔偿责任）。本案中，原告上街购买零件是在被告已经指派他人并未指派被告的情况下，自行离开工作岗位而产生的行为，故其不属于外出执行工作任务受外力所致的情形；但本案中，原告上街购买零件，主观上是为了工作，客观上是被告受益（即避免被指派人因不懂行而买错零件造成被告损失），故根据立法精神和原则，对于一方是在为对方的利益进行活动过程中受到损害的，对方（受益人）应给予一定的经济补偿。（4）本案处理后，
30、并不妨碍原告向道路交通事故损害赔偿法律关系的对方当事人（肇事者）的索赔。第四节-医疗、生育保险一、医疗保险又称疾病保险或健康保险。是指根据法律规定，通过强制性社会保险，由国家、雇主（用人单位）和个人共同建立起医疗保险基金，为个人接受医疗保险服务提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度的具体内容：-1、医疗保险的特点：普遍性（覆盖对象是全体公民）；复杂性、给付采取医疗费用补偿的形式，其补偿额多少取决于被保险人实际病情需要；发生效率高，费用难于控制。-2、医疗保险关系的主体包括：医疗保险人、投保人、被保险人、受益人、医疗服务提供人和监督管理人。-3、现行医疗保险制度的依据：国务院1998年
31、12月14日颁布的关于建立城镇职工医疗保险制度的决定。（我国目前尚无专门的医疗保险法律）-4、体制组成：由基本医疗保险、企业补充保险和个人自愿性商业健康保险共同组成。-5、基本原则：保险水平与生产力发展相适应原则；属地管理原则；用人单位和职工双方共同负担保险费用原则；实行社会统筹和个人账户相结合原则。-6、覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。-7、缴费比例：职工缴费率
32、一般为本人工资收入的2，个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费率控制在职工工资总额的6左右，企业缴费的30划入个人账户，另外70存入医疗保险统筹基金。-8、个人账户规模：相当于个人工资收入的3.8。-9、医疗保险待遇支付：统筹基金用于支付大额医疗费用，有起付标准（控制在当地职工年平均工资的10左右）和最高支付限额（控制在当地职工年平均工资的4倍左右）。起付标准以下的的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。-10、医疗保险合同制：医疗保险经办机构与定点医院和定点药店签订医疗保险合同，其性质具有行政合同的性质。-11
33、、基本医疗保险基金的管理和监督机制：基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。各级劳动保障和财政部门对基本医疗保险基金负有监督管理职责。审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。案例教学1、案情简介：今年27岁的李国强是襄樊市襄城区某单位职工，他曾经是一个非常信赖保险的人。他参加了单位的“医保”后，决定再买一份保险，目的当然很明确，若遇到重大疾病，可以达到双重保险的目的。20_年3月7日，李国强在中国平安保险股份有限公司襄樊分公司（以下简称平安保险公司）签订了一份人寿保险合同，主险为平安康泰终身险，附加险
34、为住院医疗、住院安心、意外伤害及意外医疗。年保费为2701.90元。20_1年、20_2年李国强均按时办理了续保手续，交纳了续保费用，合同有效期到达20_3年3月7日。20_3年2月12日，李国强因上呼吸道感染住进襄樊市中心医院，花去医疗费1803.27元，以现金支付979.20元，社会医疗统筹支付824.07元。出院后，李国强向平安保险公司要求理赔。3月19日，平安保险公司作出了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824.07元。双方发生纠纷，诉至法院。2、裁判结果：一审法院判决平安保险公司一次性支付李国741元（824元的90），支付律师代理费500元。案件受理费由平安保险公司承担。平安
35、保险公司不服一审判决，上诉至襄樊市中级人民法院。中院作出判决，驳回上诉，维持原判。3、评析：（1）本案争议焦点为：医疗保险与商业保险是否为相同性质，即能否重复或超额赔偿？（2）一审理由：李国强与平安保险公司之间的保险合同系有效合同，依法应受法律保护，平安保险公司应依照其与李国强签订的保险合同严格履行其保险义务。李国强参加了社会医疗统筹，但其享受的“医保”是国家强制性保险，而李国强与平安保险是商业保险，他们之间形成了一种射幸合同关系（所谓“射幸”，即“侥幸”，它的本意是碰运气的意思。是指当事人一方是否履行义务有赖于偶然事件的出现的一种合同。这种合同的效果在于订约时带有不确定性。保险合同是射幸合同
36、的一种，在合同的有效期间，如发生保险标的的损失，则被保险人从保险人那里得到的赔偿金额可能远远超出其所支出的保险费，反之，如果无损失发生，则被保险人只能付出保费而无任何收入），故平安保险公司不能以李国强享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其应在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其保险责任、平安保险应依法依约赔付李国强此次住院花去的医疗费用中的统筹医疗支出的部分。（3）二审认为：附加医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人之间亦未约定不能重复保险。并且，社会保险属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险，对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超出其实
37、际支出费用的保险金额。且被保险人有权根据不同的保险条款，分别获得相应的赔付。（4）平安附加住院保险条款第2条明确约定：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90给付“住院医疗保险金”。本条款在本案例中出现两种以上解释，依法应当作出不利于提供格式条款的一方的解释。故被“实际支出的合同费用”条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。二、生育保险是国家通过立法，对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策。1、生育保险宗旨：通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。2、我国的生育保
38、险建立于1951年。3、现行生育保险的法律依据是：1994年颁布的企业女职工生育保险试行办法。4、生育保险费由企业按工资一定比例（不得超过1，具体费用由各省、自治区、直辖市人民政府决定）缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。5、生育保险基金由社会保险经办机构负责收缴、支付和管理。6、生育保险待遇的主要内容包括：产假生育津贴：在实行生育保险社会统筹的地区，支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付，期限不少于90天；未开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由用人单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资和物价补贴，期限一般为90天。生育医疗服务：其项目包括：检查、接生、手术、住院、药品、计划生育手术费用等。第 14 页 共 14 页