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1、项目设立申请受理编号： 受理日期：项目设计审查受理编号： 受理日期：项目验收申请受理编号： 受理日期：危险化学品品建设项项目安全全设施竣工验收申申请书申请单位项目名称项目类型设施试运行行日期经 办 人人联系电话填写日期受理部门受理人浙江省安全全生产监监督管理理局制一、建设项项目申请请单位及及项目建建设和试试运行基基本情况况申请单位经济类型项目名称项目类型项目总投资资安全设施投投资单位地址邮编法定代表（或或主要负负责）人人电话传真安全生产负负责人职务电话安全生产管管理部门门部门人数负责人联系人电话传真单位职工人人数其中技术人人员人数数项目职工人人数试运行方案案备案部部门及日日期试生产（使使用）运
2、运行起止止日期项目设立、项项目施工工完成情情况概述述：安全生产责责任制落落实、安安全生产产管理制制度建设设和职工工培训情情况概述述：项目设施试试运行情情况概述述：二、项目设设计单位位情况及及对设施施施工情情况意见见设计单位地址邮编法定代表人人设计资质证书号项目组长电话手机项目单位是是否按设设计文件件要求组组织施工工？若作作部分修修改，列列出修改改的具体体内容，这这些修改改是否经经你单位位变更确确认？设计单位对对安全设设施建设设情况的的陈述：由我公司负负责设计计的项目目，在设设计过程程中严格格按国家家法律、法法规、规规范和标标准的要要求设计计，在建建设期间间因工程程需要图图纸修改改次，发发出设计
3、计联系单单份，现现工程已已完成建建设，经经对照工工程现场场检查确确认，认认为建设设项目施施工现状状与设计计相符，达达到设计计要求，能能满足安安全生产产条件。设设计单位位项目负负责人（签签章）年月日三、项目施施工单位位情况单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人人项目负责人人电话资质级别资质证书号号资质范围施工起止日日期施工单位概概况和承承担主要要相关项项目名称称：施工单位对对安全设设施施工工情况的的陈述：由我公司负负责施工工的项目目，在施施工过程程中完全全按设计计图纸施施工，其其中图纸纸修改次，收收到设计计联系单单份，施施工过程程符合国国家法律律、法规规、规范范和标准准的要求求，保证证项
4、目建建设工程程质量。建设设单位项项目负责责人（签签章）年月日四、项目监监理单位位情况单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人人项目负责人人电话资质级别资质证书号号资质范围监理起止日日期监理单位概概况和承承担主要要相关监监理项目目名称：监理单位对对安全设设施施工工情况的的陈述：由我公司负负责施工工的项目目，在施施工过程程中完全全严格遵遵守国家家法律、法法规、规规范和标标准的要要求，工工程质量量合格。监理理单位项项目负责责人（签签章）年月日五、设备设设施检测测检验情情况防雷防静电电单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人人项目负责人人电话资质级别资质证书号号资质范围检测起止日日期检测形
5、式检测范围（内内容）检测结果：压力容器管管道检测测检验单位名称地址邮编经济类型联系电话传真法定代表人人项目负责人人电话资质级别资质证书号号资质范围检测起止日日期检测形式检测范围（内内容）检测结果：六、建设项项目安全全设施验验收评价价报告评价机构单单位名称称联系电话地址邮编资质级别资质证书编编号法定代表人人资质范围主要编制人人姓名何种专业技技术职称称安全评价工工作资格格证书已从事过何何种专业业技术工作专业技术工工作年限限报告结论性性意见及及整改措措施七、建设项项目安全全设施验验收评价价报告评评审意见见评审组织单单位联系电话评审日期评审形式或或会审地址评审组长联系电话评审专家组组成员姓名单位专业及职称称从事何种专专业技术工作专业技术工工作年限限专家组评审审意见可另附页。八、企业主主管部门门和安监监部门对对建设项项目安全全设施竣竣工验收收意见企业主管部部门意见见（盖章）年 月 日县级安监部部门意见见（盖章）年 月 日市级安监部部门意见见（盖章）年 月 日