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1、危险化学品树破工程安全配备动工验收恳求书工程名称恳求单位包办人联系填写日期XX省安全花费监督管理局制一、树破工程恳求单位及工程树破试运行全然情况恳求单位单位所在工程名称工程所在工程总投资工程典范占空中积安全投资亩万元万元单位职工人数其中技能要紧担负人人员人数安全花费担负人联系部分人数联系安全花费管理职能部分部分管负人电子邮箱工程安全条件审检查法书文号工程安全配备方案审检查法书文号试运行方案备案部分及日期工程试运行起止日期工程施工树破情况概述：工程试运行情况特不是否发生花费安全事故、情况，采纳的防范方法以及整改情况概述：安全配备方案查察时提出的对策、方法、建议的落实情况：方案、施工变更情况：安全
2、配备方案查察经事先，树破工程花费、储存区周边情况变更情况：二、工程方案单位情况及对工程树破情况见解方案单位所在法定代表人工程担负人方案资质联系证书编号电子邮箱本单位承担树破工程的方案范围？树破单位是否按方案文件恳求结构施工？假定作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？方案单位对工程树破情况的陈述：由我公司担负方案的工程，在方案过程中严峻按国家法律、法则、标准跟标准的恳求方案，在树破时代因工程需要图纸修改次，发出方案联系单份，现工程已完成树破，经比照工程现场检查确认，认为树破工程施工现状与方案符合，抵达方案恳求，能称心安全花费条件。方案单位担负人签章年月日三、工程施工单位情
3、况单位名称所在经济典范法定代表人资质级不联系工程担负人证书编号资质范围施工起止日期施工单位概况跟承担本树破工程施工树破范围：施工单位对工程施工情况的陈述：由我公司担负施工的工程，在施工过程中完好按设份，施工过程符合国家法律、计图纸施工，其中图纸修改次，收到方案联系单法则、标准跟标准的恳求，保证工程树破工程质量。施工单位担负人签章年月日四、工程监理单位情况单位名称所在经济典范法定代表人资质级不联系工程担负人资质证书号资质范围监理起止日期监理单位概况跟承担本树破工程监理范围：监理单位对安全配备施工情况的陈述：由我公司担负监理的工程，在监理过程中完好严峻遵守国家法律、法则、标准跟标准的恳求，工程质量
4、合格。监理单位担负人签章年月日五、配备配备检测检验情况防单位名称雷防静电所在经济典范法定代表人资质级不联系工程担负人资质证书号资质范围检测起止日期检测方法检测范围内容检测结果：单位名称所在经济典范法定代表人资质级不联系压力容器管道检测检验工程担负人资质证书号资质范围检测起止日期检测方法检测范围内容检测结果：六、树破工程安全配备验收评价报告情况评价机构单位名称联系所在资质级不资质范围资质证书编号法定代表人何种专业技安全评价义务资格证书已从事过何种专业技能义务专业技能义务年限姓名主要编制人术职称报告结论性意见及整改措施七、恳求文件、材料清单在“中用“勾选树破工程安全配备动工验收恳求书及文件；树破工程安全配备施工、监理情况报告；树破工程安全验收评价报告；试花费应用时代是否发生事故、采纳的防范方法以及整改情况报告；为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料复制件；危险化学品事故应急预案备案登记表复制件；构成危险化学品严峻危险源的树破工程，危险化学品严峻危险源备案证明文件复制件。八、企业主管部分跟安监部分对树破工程安全配备动工验收见解企业主管部盖章门见解年月日县级安监部门见解盖章年月日市级安监部门见解盖章年月日