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1、2022年暑假秋季开学疫情防控教师每日行踪及健康状况登记表行程追踪表2022年暑假疫情防控教师每日行踪及健康状况登记表第1页共4页基本情况姓名性别年龄是否接 种新冠 疫苗种几 一接了剂家庭住址教师每日 行踪及健 康监测信时间康赋 健码码程赋 行卡码行程跟踪情况健康监测情况否衡 是离离衡旅居 所在地及 风险等级体 温是否发 烧是否 咳嗽是否 乏力是否存 在其他 症或8月 19日8 28月21日8月 22日8月 23日8月 24日8月 25日8月 26日8月27日8月 28日8月 29日本人所填写的所有内容是真实的、准确的，如有虚假、瞒报信息，本人承当由此而产生的一切后 果。教师签名: 备注：1.
2、所有师生非必要不离衡，离衡必须报备；2,离衡返耒后必须居家隔离，落地24小时内必须做核 酸检测，三天内必须做2次核酸检测，结果为阴性方可正常通行；3.对于中高风险地区返耒和红黄码师 生按防控方案第九版分类管控；4全体师生必须实行每日健康打卡制和行程报告制；5.全体师生按此表 内容每日如实记录，有异常情况立即学校；6.记录情况作为师生开学必交材料；7.离衡师生的核酸检测 证明同该表一起上交。第2页共4页2022年暑假疫情防控学生每日行踪及健康状况登记表本况 基捌姓名性别班级是否接种 新冠疫苗接种了 几剂生日踪健监信 学每行及康测息时间健康码行程卡 赋码行程跟踪情况健康监测情况是否离 衡离衡旅 居
3、所在 地及风 险等级体温否烧 是发否嗽 是咳是否乏力是否存在其他 病症8月19 日8月20 日8月21 日8月22 日8月23 日8月24 日8月25 日8月26 日8月27 日第3页共4页8月28 日8月29 日本人所填写的所有内容是真实的、准确的，如有虚假、瞒报信息，本人承当由此而产生的一切后 巢。家长签名：学生签名：备注：1.所有师生非必要不离衡，离衡必须报备；2.离衡返耒后必须居家隔离，落地24小时内必须做核 酸检测，三天内必须做2次核酸检测，结果为阴性方可正常通行；3.对于中高风险地区返耒和红黄码师 生按防控方案第九版分类管控；4全体师生必须实行每日健康打卡制和行程报告制；5.全体师生按此表 内容每日如实记录，有异常情况立即学校；6.记录情况作为师生开学必交材料；7,离衡师生的核酸检测 证明同该起上交。第4页共4页