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1、2022年浅析病历属性及其医患双方权利与义务浅析病历属性及其医患双方权利与义务病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动行为的记录。病历干脆产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料。病历所表现出来的证据属性是对医患双方权利义务发生影响的基础。在医疗活动、确认责任和处理纠纷过程中，病历的证据属性包括医学证据和法律证据的双重属性。一方面，病历是据以诊断治疗和医学探讨的依据。通过干脆、科学、系统的医疗信息收集所形成的病历，不仅是医务人员诊断和治疗疾病的依据，
2、而且也是医学探讨和教学的重要资料，更重要的它还是患者健康状况的档案。因此，病历具有医学科学意义上的证据属性。另一方面，病历是据以确定医患双方担当法律责任的依据。病历是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。属于关于医疗行为的原始证据和干脆证据，具有完全的证明力。因而，病历具有据以实施鉴定、判别是非、明确责任、解决争议等法律意义上的证据属性。为了确保病历的规范性制作，国务院及卫生部实行制定行政法规、规章的形式，对病历的制作和管理等技术性规范均作出了明确规定。除门（急）诊病历外，住院病历的全部权属于医院。这种权利包括了全部权的占有、运用、处分和收益等全部权能，但其中处分权是
3、受档案法和卫生行政法规所拘束的权利。从医患双方的病历权利内容来看，医方依法行使病历权利的内容：一是病历制作权。医方是病历的制作权主体，病历的制作必需是具有相应资格的医务人员依职务行为所为。不具备医学学问和医务技术的患者是没有病历制作权的。二是病历管理权。除特定条件下门（急）诊病历可以由患者保管外，住院病历和门（急）诊病历依法由医疗机构保管。医疗机构保管病历达到规定年限和病历已经不具保存价值时，可以确定销毁且不须征得卫生行政机关和患者同意。三是病历运用收益权。包括疾病诊断的运用和医学探讨成果的收益等两个方面。病历虽然记载的是患者的疾病资料，但属于医疗机构的医务技术档案，也是疾病信息和医学阅历的积
4、累并赖以进行医学探讨的科学资料。而患者的病历权利仅指知情权，包括病历查阅、复制、询问等权利。从医患双方的病历义务内容来看，医方依法必需履行相应的病历义务：一是规范制作病历的义务。即医方负有保证病历客观、真实、精确、刚好、完整的义务。制作病历应当符合卫生行政法规和规章的规定。医务人员应当真实具体地记录患者的病情改变和诊断治疗过程，不行遗漏和空缺，不能为掩盖原病历的真实性而违反客观事实进行涂改、更换、事后补充和伪造。病历的书写应当在法定期限内完成并在时间上有连续性。二是告知和帮助查阅的义务。医方应当照实告知患者的病情发展、改变及诊疗可能带来的不良后果和危急。一般认为，病历应当经过患者及其家属签字认
5、可，才能够成为有效的证据。患者须要依法定程序对病历进行查阅或复印时，应当予以帮助和协作。三是保密和妥当保管义务。对与疾病诊疗相关的患者隐私，医方必需履行保密义务。在未得到患者许可的状况下不得泄露给他人，确保其隐私权不受侵扰。同时，医疗机构作为法定保存诊疗档案的机构，应妥当保管病历资料。而患者的病历义务主要指帮助医方保证病历完整性的义务，即在查阅、复制病历过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。可见，医疗行为及其医患服务关系具有其它法律关系所没有的技术性、风险性和特别性，作为处理医患纠纷和确定医患双方法律责任的主要依据病历又具备医学证据和法律证据的双重属性，使医患双方的病历权利义务具
6、有明显区分于其他权利义务关系的特点。第一、医患双方病历权利义务的法定性。为了促进医学技术进步和确保患者合法权益，法律法规对医患双方在病历的制作、管理和运用行为的规范性规定，反映了医患双方病历权利义务的法定性特征。一是病历权利义务不行随意处分或怠于履行。也即医方的病历权利是受法律和其法定义务拘束的权利，病历权利的随意处分或病历义务的怠于履行，医方都必需依法担当相应的民事、行政和刑事法律责任。二是病历是确认医疗行为是否存在过错及其是否担当责任的法定证据。医疗事故鉴定必需依靠对原始病历的审查，如因医方篡改、伪造、销毁、隐匿病历的，导致医疗事故鉴定无法进行的，则推定医方的医疗行为存在过错并担当过错责任
7、。如患者以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依法追究刑事责任或赐予治安惩罚。三是医方担当医患纠纷的主要举证责任。依据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的规定，作为病历的制作、管理和运用权主体，医方对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过失等涉及医疗技术方面的问题担当举证责任，即实行举证责任倒置。患者则对自己提出的诉讼恳求所依据的侵权事实及其损害后果担当举证责任，否则也将担当不利的法律后果。其次、医患双方病历权利义务的不平衡性。由于医疗行为的技术性、风险性和医患服务关系的特别性，确定了病历对医患双方所产生的权利义务以不平衡安排为
8、特征。从病历权利义务在医患双方的安排状况来看，法律和行政法规对医方的病历权利义务规定的明显较多。从医方担当民事责任的缘由来看，一是医方的侵权损害以过错责任为基础，患者多数则不存在医疗过错责任。依据法律规定，如医方的医疗行为具备侵权行为事实、存在医疗行为过错、发生损害后果和侵权行为与损害后果之间具有因果关系等法定成立要件时，即可确认医方应当担当损害赔偿责任。依据国务院医疗事故处理条例规定，医方如有未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的，没有正值理由拒绝为患者供应复印或复制病历资料服务的，未按国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥当保管病历资料的，未在规定时间内补记抢救工作病历内容的，未根据规定封
9、存、保管和启封病历资料和实物等情形的，即可认定医方的医疗行为存在过错，为在病历权利义务上认定医方过错的法定情形。二是特定情形下医方担当的公允责任。医疗救治不仅仅是针对特定患者所为，而且可以病历资料为依据，总结阅历、开展医学探讨和教学活动，医方不仅是病历制作、管理和运用权的法定主体，而且还是病历利益的收益权人。基于这种特别性，如医疗行为对患者导致损害且医患双方均无过错的，医方仍旧应当依法担当补偿责任。第三、医患双方病历权利义务的单方性。医患服务合同的标的是患者的生命健康权，医方作为同等主体的强者一方始终是医疗行为的主导，因而法律和行政法规对医疗机构的权利义务作出了大量的规定，对患者担当责任的规定
10、则很少，某些领域甚至是空白。其中医疗机构的病历权利依法受法律和医方的法定义务所拘束，这种法律拘束的单方性特点也是民事诉讼中的医患纠纷一般以医方为被告的重要缘由之一。从审判实践来看，医方担当侵权责任且与病历权利义务亲密相关的主要包括两类：一是医疗行为对患者生命健康权的损害赔偿。其中多数为医方因过错而担当损害赔偿责任，少数为医方担当的公允补偿责任。二是医疗行为对患者名誉权的损害赔偿。即医方因未妥当保管病历资料或疏于对患者病情的保密义务，对患者的名誉权造成损害。其担当民事责任包括赔偿损失、赔礼致歉等方式。在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚恳信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不行忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、削减纠纷的目的。