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1、肺癌与肺炎、肺结核X线影像检查鉴别诊断?70?ISSN15623130世界今日医学杂志(WorldJMedToday)2006;7(1)肺癌与肺炎,肺结核X线影像检查鉴别诊断邵聪华关键词肺癌;肺炎;肺结核;X线检查;鉴别诊断近年来,肺癌的发病率日益增高,已成为常见的恶性肿瘤之一,其死亡率居全身恶性肿瘤之首.而肺炎,肺结核在临床工作中又十分常见,因此如何采用X线影像检查来鉴别肺癌,肺炎,肺结核,对及时作出正确的诊断是十分重要的.1X线影像检查方法肺部X线检查最根本的是透视及正,侧位平片,如平片不能确诊,那么需要摄病灶体层相,必要时行支气管造影,CT检查,进一步了解病灶的形态,轮廓,边缘,密度,有
2、无钙化或空洞,以帮助鉴别病变的性质.近年来,文献报道采用低剂量螺旋CT扫描普查早期无症状肺癌,被证实为一种有效的检测手段.该方法可检出胸片上不易显示的周围型小肺癌,病理上此型肺癌的肿瘤细胞沿肺泡壁生长,有残留的含气肺泡组织,这类肿癌有独特的影像病理学特征.摄气管分叉体层相检查也很重要,主要为观察气管,支气管管腔是否通畅,有无狭窄梗阻,管壁是否增厚,有无肿物向管腔内凸出等.此外还要观察有无纵膈,肺门的淋巴结肿大.因此气管分叉体层相对诊断中心型肺癌和了解肺门及纵膈淋巴结转移很有价值.摄侧位后斜体层相能更好地显示各叶的肺段支气管,对于中心型肺癌和肺段型肺癌,在显示癌瘤肿块,支气管腔改变和肿大淋巴结等
3、方面均有其独到之处.2肺癌诊断与鉴别周围型肺癌常见表现为结节状阴影,呈圆形,椭圆形或不规那么形,约1/3的肿块有分叶现象,这是因为肿块中各个局部生长速度不同所致.由于肿瘤是实质病变,所以密度都比拟高,较大的肿块一般密度高而均匀,腺癌,肺泡细胞癌由于肿块较小,密度相对较低.肺泡癌内常有含气的小空泡或有支气管充气征.肺癌的肿块边缘多数比拟清楚,但边缘锐利者少见.边缘作者单位云南省鲁甸县人民医院放射科657100收稿日期2005-1126惨回日期2005?1226锐利的肿块均较大,其肿块周围的肺纹理有被推移和包绕现象,肺泡癌边缘模糊.周围型肺癌癌周常有毛刺现象,其中以腺癌最为常见.毛刺可呈纡曲,柔软
4、的长毛刺;亦可呈细网状,密度较淡的毛刷状毛刺;或细而直,短而硬,边缘比拟锐利的毛刷状毛刺.而病理检查见癌周改变以癌瘤间周围肺组织浸润性生长及结缔组织反响性增生最多见.按照其组织学生长特征,将其分为6种亚型:局限性肺泡癌,占7.2.局限性肺泡癌伴肺泡塌陷,占7.2;局限性肺泡癌伴成纤维增生,占59.7;低分化腺癌,占18.6;管状腺癌,占3.8,乳头状腺癌伴压迫和破坏性生长,占3.按此分型方法,前3型为伏壁性生长,其中被认为是早期原位癌,不伴有淋巴结转移,手术切除后患者5a生存率为100,而型的进一步开展,型呈实体性生长,预后较差.有关周围肺癌的鉴别诊断,首先要考虑结核,结核球或结核瘤,干酷性病
5、灶,此类病变外有纤维包膜,因此边界清晰而较光整,呈圆形或卵圆形.结核球一般密度较高而不均匀,常有钙化,呈斑点状或成层的环状,或为包膜下环形或弧形钙化.肺癌钙化很少见,结核球附近常有卫星病灶,并常有胸膜肥厚和叶间胸膜肥厚等改变.其次,团块状的或不规那么形的周围型肺癌需与孤立性大块干酷性结核鉴别.结核常表现为一片实质浸润,肿块边界不明确,干酷性结核的边缘可有粗的触角状毛刺,或有细长的纤维索条影,但无肺癌的短小而直的毛刷状毛刺.病变邻近肺野常伴有纤维力,增殖性或渗出性结核病灶,常有明显的较粗的一些条索状阴影引向肺门,很少见肺门淋巴结肿大.此外千酷性结核病灶附近常有较广泛的胸膜肥厚粘连.病灶层相及CT
6、可显示结核病灶中的小空洞及钙化,对鉴别诊断很有帮助.最后需要结合临床病症及动态观察以资鉴别.3肺炎诊断与鉴鄹肺炎表现为片状或球形阴影,形似肿瘤,但肺炎在ISSN15623130世界今日医学杂志(WorldJMedToday)2006;7(1)?71?短期内病变可以明显增大,而抗炎治疗后又明显缩小.这一点与肺癌不同,可帮助鉴别.机化性肺炎可表现为团块状阴影,但密度较癌瘤为淡,且不均匀,边界模糊,无糙,与周围肺组织无明显分界,可有粗长的毛刺向外放射,有的病例正侧位片,CT片为团块状或长条状,片状或条索状阴影,肿块不具体.病变可跨叶蔓延,局部胸膜明显增厚粘连,呈帷幕状,较肺癌所见者宽且粗,病人常有炎
7、症史.肺癌常发生坏死和溶解,坏死组织经支气管排出后那么形成空洞.空洞多见于鳞癌.癌瘤的空洞多为单个,较少病例可有多个空洞.空洞壁厚度不一,但大多数为厚壁空洞,偶尔可为囊肿样薄壁空洞.空洞形状不规那么,内壁凹凸不平,有的病例有突人空洞内的结节状肿块,这一点在鉴别诊断上十分重要.空洞可为偏心性,亦可为中心性,多数没有液平面,病变外缘较清晰,常呈分叶状肿块或边缘有毛刺.4肺结核诊断与鉴别肺结核表现为点状,片状,云絮状或球形阴影,密度不均匀,常伴有钙化和空洞.有空洞可表现为多个小透亮区,病程长短不同,有结核好发部位,一般位于上肺尖,后段及下叶背段,并有低热,盗汗,咳嗽史.经抗结核治疗后病灶明显缩小,可
8、作鉴别.结核性空洞可表现为多个小透亮区,在体层,CT片上表现为多个肾形及新月形的透亮区,也可为圆形或不规那么的空洞.空洞可为厚壁或薄壁,空洞外缘比较锐利,空洞周围或对侧肺内有播散病灶及卫星病灶.肺脓疡的空洞较大,一般内壁光滑,有液面.肿块阴影边界模糊,病人有急性发病史,如高烧,咯大量脓臭痰等.周围型肺癌的外表胸膜常有皱凹陷,尤以腺癌及肺泡癌最明显.X线表现为外侧胸膜被肿瘤牵曳向内,形成尖指向肿瘤的影像,少数为条索影或细线状影.炎症或结核也可以引起局部的胸膜粘连皱缩凹:欢送订k+.+.+.+.+一+.H阅2006陷,但无癌症那样明显的深的皱缩,一般条索影较粗,往往伴有局部的胸膜增厚,而淋巴转移是
9、肺癌最常见的转移方式.肺癌首先转移到肺内支气管旁淋巴结,然后侵犯肺门组织,由此再转移到前,后纵膈淋巴结.肺门淋巴结位于肺门各叶支气管和血管之间及段支气管根部周围.肺门淋巴结肿大,在相应的解剖部位上看到结节状肿块,因此在肺内出现肿块阴影时,要观察肺门,纵膈有无淋巴结肿大.而结核或肺部炎症很少见到肺门淋巴结肿大.此外要观察胸廓,尤其是肋骨.周围型肺癌可侵蚀邻近肋骨,也可以转移到肋骨,可帮助鉴别诊断.5良性肿窟诊断与鉴别肺良性肿瘤及瘤样病变X线表现为圆形或椭圆形肿块,密度均匀,因有包膜,所以与周围的肺组织有明显分界,轮廓整齐,边缘光滑,可有浅的分叶,但无毛刺,与肺癌鉴别不难.但较小的(直径1mm左右
10、)肺癌,可表现为密度均匀,边缘光滑的或略呈分叶状的肿块,无毛刺,与小的错构瘤不易鉴别.在较大的错构瘤中常有钙化,可帮助区分.胸壁肿瘤常表现为内缘清晰,锐利,外缘模糊不清的片状阴影,与侧胸壁连续,瘤体与胸壁交成钝角,其长轴与胸壁一致,其底部紧贴胸壁,多轴透视时与胸壁不能分开,瘤体两端可见胸膜反褶线,切线位,CT显示最清楚.以上几点可帮助鉴别肺内肿块.综上所述,早期周围型肺癌在胸部平片上的表现很不典型,它可表现为少许斑点状及条索状阴影,小片状阴影或小结节状阴影,以小结节状阴影最多见.在中,老年病人中,如肺部新出现小片状浸润,成堆的斑点及条索状影或小结节影,必须作体层,CT检查.如早期肺癌与结核,炎症鉴别比拟困难,还需进一步作其他相关检查,以免延误诊断.致击本文承蒙本院主任医师李春义指导.年?世界今日医学-h+一h一杂志?;