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1、山西省教学成果奖（基础教育）申报书附件 2 山西省教学成果奖（基础教育）申报书 成 果 名 称 成 果 完 成 者 所 在 单 位 推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间 年 月 日 序 号 编 号 山西省教育厅 制 成果持有者承诺书 在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。成果持有者签字：所在单位主要负责人签字（签章）：_年_月_日 一、成果类别 （一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“ √” &”（限选一项） 1-学前教育 2-小学教育 3-初中教育 4-高中阶段教育 5-特殊教育 6-
2、其他，如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等 （二）在下列所属改革与实践探索领域中打“ √” &”（限选一项） 01-幼儿园保育教育 02-幼儿园环境创设与资利用 03-幼儿园教育评价 04-幼儿园教学研究与指导 05-幼儿家庭教育指导 06-0-3 岁婴幼儿早期教育 07-中小学课程开发与实施 08-中小学教学方式、组织形式改革 09-中小学教学评价改革 10-中小学教育技术教学应用与资建设 11-中小学教学研究与教师专业发展 12-中小学教育教学综合改革 13-特殊教育改革研究 14-其它 （三）在下列所属学科或具体 的实践探索领域中打“ &r
3、adic;” &”（限选一项） 01-幼儿发展观察分析p 与指导 02-幼儿学习与发展领域研究与实践 03-幼儿园教育活动适宜性与有效性研究 04-幼儿园一日生活组织与指导 05-幼儿游戏研究与实践 06-幼儿园保育教育综合改革 07-活动区玩具教具材料与幼儿发展的适宜性 08-幼儿园社区教育资的研究与利用 09-幼儿发展评价 10-幼儿教师专业发展评价 11-幼儿园保育教育质量评价 12-园本教研与教师专业化发展 13-学前教育区域教研机制与教研网络建设 14-面向家庭与社区的学前家庭教育指导 15-0-3 岁婴幼儿发展研究与指导 16-公益性早期教育服务模式探索 17-中小学德育课程与教学
4、（含小学 1-3 年级道德与法治、小学 4-6 年级品德与社会、初中道德与法治、高中思想政治等） 18-综合实践活动 （含社区服务、社会实践、研究性学习等） 19-语文教育 20-数学教育 21-外语教育 22-历史教育 、历史与社会教育 23-地理教育 24-生物教育 25-物理教育 26-化学教育 27-科学教育 28-技术（含劳技）教育 29-艺术教育（含音乐、美术） 30-体育与健康教育 31-校本课程（含高中选修）开发与实施 32-地方课程开发与实施 33-中小学教学方式、教学组织形式改革 34-中小学教育技术教学应用与资建设 35-中小学教学评价改革 36-中小学生综合素质评价研究
5、 37-中小学教学研究机制、方式改革与教师专业发展 38-关于小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革 39-关于中学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革 40-关于中小学课程、教学、评价与管理等方面的综合改革（跨不同学段） 41-特殊教育与康复结合的设计与实施 42-残疾儿童发展与教育评价改革 43-残疾学生随班就读教学综合改革 44-其它 （ 四）在下列成果申报者类别中打“ √” &”（限选一项） 1-以个人名义申报 2-以单位名义申报 二、成果简介 成果名称 研究起止 时间 起始：年 月 完成：年 月 【关键词】：p （3-5 个）：1.成果概要（500 字以内） 2.解
6、决的主要问题、解决问题的过程与方法（800 字以内） 3成果创新点（500 字以内） 三、成果应用及效果（0 800 字以内） 在本单位实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择 3 个以内的实践检验单位，填写下表。第 第 1 1 个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担 任务 实 践 效 果（400 字以内） 实践检验单位（公章）：年 月 日 第 第 2 2 个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担 任务 实 践 效 果（400 字以内） 实践检验单位（公章）：年 月
7、日 第 第 3 3 个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担 任务 实 践 效 果（400 字以内） 实践检验单位（公章）：年 月 日 四、成果曾获奖励情况（限填 3 3 项） 时间 成果名称 奖项名称 获奖 等级 颁奖 部门 五、成果持有者情况 （一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写） 1.主持人情况 姓 名 性 别 出生年月 年 月 最后学历 参加工作时间 年 月 教龄 职务、职称 联系电话 工作单位 电子信箱 现从事工作及专长 邮政编码 通讯地址 主 要 贡 献 （20_字以内） 本 人 签 名：年 月 日 2.其他成果持有人情况（
8、一般不超过 5 人） 序号 姓 名 工作单位 承担任务及实际贡献 本人 签字 （二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过 3 个单位） 1.主持单位情况 单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 （20_字以内） 单 位 盖 章 年 月 日 2.其它持有单位情况 单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 （20_字以内） 单 位 盖 章 年 月 日 六、市级推荐意见 市级 教育 行政 部门 推荐 意见 推荐单位公章：年 月 日 七、省级评审意见 评审组意见 山西省教学成果奖（基础教育）评审组组长 签字：年 月 日 评审委员会意见 山西省教学成果奖（基础教育）评审委员会主任 签字：年 月 日 八、附录 （一）成果报告 成果报告需反映成果主要内容和实践探索（包括检验）过程。参照以下要点撰写，不超过 8000 字：1.问题的提出； 2.解决问题的过程与方法； 3.成果的主要内容； 4.效果与反思。（二）附件 1.关于成果主要内容的视频介绍，不超过 20 分钟； 2.关于实践过程及效果的佐证材料、获奖证书复印件等； 3.支撑成果的其他有关材料。成果附件中，文字材料总数不超过 1 万字，课件、软件、视频等总容量不超过 500M。第 5 页 共 5 页