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新乳帏炎度僭陟鹿健康承循表一基本信息姓名身份证号码应聘岗位近14天居住地址二、流行病学史（至月曰，此前14天）1 .是否到过新型冠状病毒肺炎重点防控地区？ 否/是2 .是否接触过重点防控地区的发热或有呼吸道病症患者？ 否/是3 .是否曾接触过疫情“五类人员”（确诊病例、疑似病例、无病症感染者、发热症 状者、密切接触者）？ 否/是，我接触的是 O4 .本人此前14天是否出现发热、干咳等病症？否/是，病症是 o5 .此前14天同住人员有无出现发热、干咳等病症？无/有（请描述患者姓名、 与申报人关系及诊治情况）：。三、面试前14天（不含面试当天）本人健康监测情况温馨提示：近期尽量不要跨区域外出，注意休息，保持良好身体状况。日期体温测量记录干咳、乏力、咽痛、腹泻其他不适（请说明）上午下午有无月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日本人承诺：本人已如实填写以上信息，如有不实，本人负全部责任。（本句手写 下行空白处）承诺人签名:日期： 年 月 日