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新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书填报日期： 年 月 日姓名性别身份证号码单位及职务现居住地手机号码一、活动前7天内本人及日常密切接触人员：（按情况打J） 发热（T237. 3）、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、 咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状：有口 无口国内中高风险地区或报告本土病例所在县（市、区、旗）旅居史：有口具体地区无口接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有口无口二、活动前10天内是否有境外旅居史：是口否口三、活动前7天内是否出过省：是口否口四、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者： 是口否口五、是否完成2剂新冠肺炎疫苗接种：是口 否口有此情 况请简 单描述：其他需申报的情况：本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）：说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查。