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叉车使用单位自查情况表使用登记单位名称（盖章）设备使用地点（多处使用地点的附表说明）产权单位住所联系人联系 叉车数量 （台）使用管理自查自查内容自查结果存在问题描述备 注是否签收叉车使用安全警示函并签署叉车使 用安全承诺书口是口否是否完成全体安全管理人员和叉车驾驶人员的警 示教育口是口否在用叉车是否经许可生产并依法办理使用登记口是口否在用叉车是否经过检验并检验合格口是口否是否建立并实施叉车安全管理制度和操作规程口是口否是否按规定设置特种设备安全管理机构口是口否不涉及是否按规定配备安全管理负责人和安全管理员口是口否是否对安全管理人员和叉车驾驶人员进行必要的 安全教育和技能培训口是口否叉车驾驶人员是否持“叉车司机N1”工程的特种设 备作业人员证上岗口是口否注：本表由使用单位填写，填写完成并盖章后于12月30日前报送所在地 市场监管部门。