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1、2022心源性卒中的病因、诊断及治疗（全文）心源性栓塞性卒中（CES ）,简满意源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的 栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES占 全部缺血性卒中的20% 30% ,与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES 的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。随着卒中的危害日渐显现，CES目前已成为心血管内科和神经内科医生共 同关注的重危疾病。本文特就CES的病因、发病机制、诊断及治疗进行系 统性梳理和综合分析,以期提高CES的临床诊断正确率，更好地规范CES 治疗，进而提高CES的临床救治水平。一、CES常见病因CES多存在明确的心血管系统基础疾病或危
2、险因素，其中由心房颤抖所致 者约占70%。依据A-S-C-0 （表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学 特点，将CES病因分为心房颤抖、心力衰竭、急性冠状动脉（冠脉）综合 征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感 染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤10类。CES常见病因及其发 病机制。二、CES临床特征.各个年龄均可发病，多有心脏病史。1 .在活动中急骤发病神经功能缺损常较严重，出现大脑皮质受损病症（如 失语或者视野缺损），发作时即到达病症最高峰。2 .同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征象,包括肾脏和脾脏的楔形梗死、 Osler结节及蓝趾综合征等。三、辅助
3、检查.详细询问患者病史，并行体格检查：全身、神经系统（含神经血管学）。1 .脑结构影像学寻找支持CES的证据。2 .神经血管学的完整辅助检查，以及心脏检查。四、CES诊断和危险分层诊断标准基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要氯表3 ）, 将CES分为确诊、很可能、可能3个等级。a确诊需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件;（2 ）符合至少1条 支持条件;（3 ）排除其他疾病。a很可能诊断需要满足以下2条之一 ：（1）符合2条必要条件；或（2 ） 符合1条必要条件和至少1条支持条件。a可能诊断需要满足以下要求：符合1条必要条件。危险分层危险分层对指导CES治疗和减少复发与死
4、亡较为重要，当做出CES诊断 后仍无法明确CES病因时，应立即对患者的栓塞风险进行评估。CES的初 步评估和危险评估流程。采用美国超声心动图学会杂志推荐的标准，高栓塞可能性和低栓塞可能性 的危险因素。有以下情况之一者，应考虑CES可能：1.老年严重卒中（NIHSS10 ;年龄270岁.既往不同动脉分布区栓塞:空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）;时间多发（不同时期的梗死灶1.其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits. 蓝趾综合征12 .梗死血管分布主要位于皮层；或者皮层下大的豆纹动脉区梗死。3 .大脑中动脉（MCA ）高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄X.闭塞大
5、血管快速再通（反复神经超声评价X五、CES的治疗治疗原那么1 .在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，以尽可能最 大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾。2 .针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，以预防卒中的复发，并积 极进行神经康复治疗。急性期治疗 一般治疗1 .监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平靠强推荐, 中等质量证据）0.密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑 CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于 共识的声明XA静脉溶栓针对多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和 相对禁忌证
6、，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。1 .对于仍在使用华法林但INR 1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗（强推荐，中等质量证据12 .对于使用新型口服抗凝剂（NOACs ）治疗患者，应尽量防止静脉溶栓 治疗，除非明确其在48 h内未曾服用NOACs ,同时实验室检查示其肾功 能和凝血指标均正常（弱推荐，低质量证据X.对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后, 考虑行静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据3 .对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发 病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶 栓治疗（无等级基于共
7、识的声明X.感染性心内膜炎患者，应防止静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）0血管内治疗.多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内栓（MT ）桥接治疗模式，也可视 情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT （弱推荐，低质量证据1 . MT主要针对距最后正常时间616h或624h的前循环大血管（颈 内动脉、MCAM12段）闭塞患者，治疗目标是到达改良脑梗死溶栓治 疗分级（mTICI） 2b/3级的再灌注（弱推荐，中等质量证据）。2 .动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确，后 二者或可作为介入取栓失败的补救治疗（无等级基于共识的声明Xa抗血小板治疗1 .针对不同病因所致CES，可采取相应的抗
8、栓药物治疗，包括抗血小板和 抗凝药物。2 . 口服抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯叱格雷）应在溶栓24 h后开 始选择性使用，使用前应复查头颅CT （强推荐，中等质量证据X.替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或可酌情联合静脉溶 栓或血管内治疗（弱推荐，非常低质量证据3 .基于CES发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如心房颤抖、 瓣膜病），治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大、 出血风险高低于发病数天甚至数周后开始，应充分考虑NOACs较华法林 起效快、安全性高的特点（无等级基于共识的声明a他汀类药物治疗他汀类药物可在CES发病72 h内启动治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，低质量证据X