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1、2022卒中后癫痫的诊断及治疗（全文）卒中后癫痫（PSE ）是指卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现的 癫痫发作并排除脑部和其他代谢性病变，一般脑电监测到痫性放电与卒中 的部位具有一致性。研究显示，从不同年龄段癫痫的发病率可以看出，儿童和老年时期是癫痫 的高发时期。65岁以上老年人癫痫平均发病率为240/10万，约25%的 新发癫痫发生在老年人，预测到2025年老年人将占所有新发癫痫患者的 一半。卒中是老年癫痫最常见的病因，占30%50% ,其中缺血性卒中占 比37% , 3.1 %21.8%的卒中患者会出现癫痫发作。癫痫的诊断诱发性癫痫发作急性病症性发作是指急性中枢神经系统/系统性疾病导
2、致的癫痫发作如卒 中、脑炎、脑外伤、（血糖/电解质等）代谢紊乱、药物中毒及药物/酒精戒 断等。反射性癫痫发作常见的病因如光敏性发作和进食性发作等。非诱发性癫痫发作无明确急性诱发因素导致的癫痫发作。例如脑炎后1年出现的癫痫发作；卒中3个月后的癫痫发作等。出现 2次（间隔至少24 h ）非诱发性癫痫 发作时，可诊断癫痫。PSE的风险评估早期发作：卒中发病1周之内出现，约45%发生在卒中后24 h内。晚期发作：卒中发病1周之后出现，绝大多数发生在卒中后12个月内，占PSE患者的54%66%。鉴别诊断神经系统疾病：短暂性缺血性发作、短暂性全面遗忘症、偏头痛、肿瘤、 不宁腿综合征；心血管系统疾病：血管迷
3、走性晕厥、直立性低血压、心律失常、结构性心 脏病、颈动脉窦综合征；内分泌/代谢系统疾病：低血糖、低钠血症、低钾血症；睡眠障碍：阻塞性睡眠低通气综合征、睡前抽动、快速眼动睡眠障碍;精神心理系统疾病：心因性非癫痫发作。心因性非癫痫发作又称瘠症样发作，是一种非癫痫性发作疾病，由心理障 碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似 癫痫发作病症，难以区分。发作时脑电图上无相应的痫性放电和抗癫痫治 疗无效是鉴别关键。短暂性脑缺血发作：临床多表现为神经功能缺失性病症，如偏瘫、偏盲、 偏身感觉减退等，而癫痫发作多为刺激性病症，如抽搐等。治疗卒中患者需要长期使用抗血小板药物作为二级预防（例
4、如阿司匹林、氯叱 格雷、西洛他嘤等），很多研究都证实了阿司匹林可以降低癫痫发作风险， 但目前还没有研究证实阿司匹林及其他抗血小板药物是否可以降低PSE 发作。他汀类药物可以通过降低神经元兴奋性、减小梗死体积、降低缺血性损害, 从而降低癫痫/PSE的发生开展缺血性卒中急性期应用他汀治疗可以降低 急性癫痫发作（ASS ）转化为PSE的风险,亲脂性他汀类药物可以降低出 血性PSE的风险。他汀类药物降低PSE风险的效果顺序是氟伐他汀普 伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀，阿托伐他汀/瑞舒伐他汀/ 辛伐他汀的应用时间越长，越能降低PSE风险，阿托伐他汀联合左乙拉西 坦减少了 PSE患者的临床癫痫发
5、作次数，减少了左乙拉西坦的剂量并实现 了更好的癫痫发作控制。最近的综述和荟萃分析得出结论，他汀类药物的 使用与ASS/PSE的风险较低有关，但是吏用他汀类药物作为ASS/PSE 的主要预防剂的证据级别总体上很低。有几项研究指出，凝血酶可以通过蛋白酶激活受体-1的激活诱导膜和突触 变化，导致癫痫发作。有试验证据说明，脑内注射凝血酶导致局灶性癫痫 发作后，应用其凝血酶抑制剂后，可以阻断癫痫发作。因此可以猜想：抗 凝药物可能具有抗癫痫作用，但是2019年一项临床研究指出，抗凝药物 对老年患者的PSE没有影响。再灌注治疗包括静脉溶栓、动脉内治疗（血管内血栓切除术/动脉溶栓 机械取栓治疗。再灌注治疗对PSE发作的影响各研究证据结论不统一，且 研究数量有限，结论有待进一步明确。美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（2019 ）中指出：PSE 发作的治疗应与其他急性神经系统疾病癫痫发作的治疗相似，应根据患者 的特点选择抗癫痫药物；不推荐预防性使用抗癫痫药物。