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1、 依托咪酯临床应用探讨山西省人民医院麻醉科山西省人民医院麻醉科 刘秀文刘秀文 v静脉麻醉发展情况v依托咪酯临床应用指导意见解读v依托咪酯的临床应用v我院应用状况1962年羟丁酸钠年羟丁酸钠1965年氯胺酮年氯胺酮1972年依托咪酯年依托咪酯1977年丙泊酚年丙泊酚1979年咪达唑仑年咪达唑仑静脉麻醉的历史静脉麻醉的历史意识丧失意识丧失顺行性遗忘顺行性遗忘镇痛作用镇痛作用肌松作用肌松作用效果短暂而舒适效果短暂而舒适麻醉深度易调控麻醉深度易调控副反应最小副反应最小安全范围大安全范围大理想全麻药应具备的特点理想全麻药应具备的特点联合用药的目的是联合用药的目的是“平衡麻醉平衡麻醉”平衡麻醉可避免单一药
2、物剂量过大所平衡麻醉可避免单一药物剂量过大所带来的缺点，而又具备各种单一药物带来的缺点，而又具备各种单一药物小剂量给药的优点小剂量给药的优点理想的全麻药并不存在理想的全麻药并不存在理想静脉麻醉药应理想静脉麻醉药应起效快速，作用时间短起效快速，作用时间短 快速起效取决于药物的高脂溶性以及进入脑血快速起效取决于药物的高脂溶性以及进入脑血流流 量的高低量的高低 作用时间由药物从大脑向其它组织再分布所决作用时间由药物从大脑向其它组织再分布所决定定重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的静静 脉麻醉药不利于全身麻醉的维持脉麻醉药不利于全身麻醉的维持 药代动力学药代
3、动力学v依托咪酯临床应用指导意见解读依托咪酯临床应用指导意见解读v消消除除或或减减轻轻病病人人的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感，减减少少不不良良刺刺激及交感神经系统的过度兴奋。激及交感神经系统的过度兴奋。v促促进进和和改改善善病病人人睡睡眠眠，诱诱导导遗遗忘忘，减减少少或或消消除除病病人人在手术麻醉及术后治疗期间病痛的痛苦记忆。在手术麻醉及术后治疗期间病痛的痛苦记忆。v减减轻轻或或消消除除病病人人焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄，防防止止病病人人的的无无意意识识行行为为（躁躁动动、挣挣扎扎）干干扰扰治治疗疗，保保护护病病人人的生命安全。的生命安全。v降降低低病病人人的的代代谢谢速速率率，
4、减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得有有利利于于维维持持机机体体组组织织氧氧供供需需平平衡衡的的需需求求变变化化尽尽可可能能适适应应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。推荐意见推荐意见1：应重视麻醉手术期间的镇静：应重视麻醉手术期间的镇静二、依托咪酯的药理作用特性二、依托咪酯的药理作用特性v非巴比妥类静脉短效催眠药v无镇痛作用，静脉注射后作用迅速而短暂v入睡苏醒快，对中枢神经有较强的抑制作用v对呼吸和循环系统的影响较小v治疗指数（LD50/ED50）为26.4，安全范围大 推荐意见推荐意见2：依托咪酯起效迅速、作用：依托咪酯起效迅速、作
5、用短暂，呼吸和循环抑制轻微，可安全用短暂，呼吸和循环抑制轻微，可安全用于麻醉手术期间的镇静，依托咪酯乳剂于麻醉手术期间的镇静，依托咪酯乳剂更适于静脉应用以显著减少注射痛。更适于静脉应用以显著减少注射痛。首次分布半衰期：首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：二次分布半衰期：29min消除半衰期：消除半衰期：约约4h清除率：清除率：1825ml/kg/min分布容积：分布容积：2.54.5L/kg蛋白结合率：蛋白结合率：75三、依托咪酯的药动学特点三、依托咪酯的药动学特点单次静注单次静注 0.3mg/kg推荐意见推荐意见3：依托咪酯的药代动力学特点提：依托咪酯的药代动力学特点提示此药既适合单
6、次注射也适合连续静脉输示此药既适合单次注射也适合连续静脉输注注依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定四、依托咪酯的药效学特点中枢神经系统中枢神经系统C镇静催眠作用，无镇痛和肌松作用镇静催眠作用，无镇痛和肌松作用C降低脑血流量和颅内压降低脑血流量和颅内压C降低脑氧代谢率降低脑氧代谢率(CMRO2)C脑保护作用脑保护作用Crit Care Clin 1997;13:185-199心血管系统静脉麻醉药的心血管作用静脉麻醉药的心血管作用静脉麻醉药的心血管作用静脉麻醉药的心血管作用药物药物药物药物MAPHRCOdp/dtSVRMAPHRCOdp/dtSVR静脉扩静脉扩静脉扩静脉扩张张张张硫喷妥钠硫喷妥
7、钠硫喷妥钠硫喷妥钠/依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯000000000000异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮/*/*0 0咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定0/0/0/0/00/0/0注：增加，注：增加，注：增加，注：增加，0 0无变化，减少无变化，减少无变化，减少无变化，减少*变化取决于交感神经储变化取决于交感神经储变化取决于交感神经储变化取决于交感神经储备备备备呼吸系统依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCS Summer 2004 p117-120推荐意见推荐意见4：依托咪酯的药效学特点提：依托咪酯的药效学特点提示此药能维持呼吸、循环稳定，有
8、轻度示此药能维持呼吸、循环稳定，有轻度扩冠、脑氧供需平衡的作用，有利于存扩冠、脑氧供需平衡的作用，有利于存在心、脑、肺合并症患者的应用。更适在心、脑、肺合并症患者的应用。更适合于对病情不甚了解的急诊病人的应用。合于对病情不甚了解的急诊病人的应用。临床应用麻醉诱导麻醉诱导起效最快（起效最快（300ng/ml10g/kg/min,500ng/ml存在问题：持续时间、持续剂量、皮质功能影存在问题：持续时间、持续剂量、皮质功能影响响推荐意见推荐意见6：维持剂量一般：维持剂量一般520g/kg/min连续静脉输注，在实施镇静之连续静脉输注，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗，需与前，应首先给予充分镇
9、痛治疗，需与吸入或阿片类麻醉药物复合使用。吸入或阿片类麻醉药物复合使用。日间手术日间手术 推荐意见推荐意见7：依托咪酯：依托咪酯0.20.4mg/kg，510g/kg/min连续静脉输注可安全用于门连续静脉输注可安全用于门诊手术病人。由于依托咪酯无镇痛作用、有诊手术病人。由于依托咪酯无镇痛作用、有肌痉挛副作用，日间手术麻醉时主张复合肌痉挛副作用，日间手术麻醉时主张复合11.5g/kg芬太尼和芬太尼和0.010.02mg/kg咪唑咪唑安定。安定。五、不良反应及防治 局部刺激性 J.Anaesthetist 1993,42:20 Br J Anaesth.2006;97(4):536-9预选预选预
10、选预选110110例，研究例，研究例，研究例，研究8080例终止实验例终止实验例终止实验例终止实验 注射痛注射痛注射痛注射痛 持续肌阵挛持续肌阵挛持续肌阵挛持续肌阵挛 P P值值值值Etom-Lipu 5%85%Etom-Lipu 5%85%P0.001P0.001Prop-Lido 47.5%15%Prop-Lido 47.5%15%P0.001P0.001丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和和P=0.001）-国产依托咪酯乳剂（国产依托咪酯乳剂（福尔利）福尔利）的临床研究汇报的临床研究汇报肌痉挛
11、的处理肌痉挛的处理50-60秒秒 依托咪酯依托咪酯90秒秒 咪唑安定咪唑安定0.015mg/kg90秒秒 硫酸镁硫酸镁2.48mmol150秒秒 舒芬尼舒芬尼0.3g/kg（或等效剂量的芬太尼）（或等效剂量的芬太尼）静静注注0.3mg/kg依依托托咪咪酯酯前前Anesthesiology 90(1):113-119Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20Anesthetic PharmacologyActa Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484方法一方法一方法二方法二方法三方法三方法四方法四抑制肾上腺素皮质功能&健康成人
12、外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围妥钠组，但仍在正常范围&骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg68mg）组术后皮质）组术后皮质醇水平与咪哒唑仑组无显著差别醇水平与咪哒唑仑组无显著差别&全凭静脉麻醉下的全凭静脉麻醉下的CPBCPB冠状动脉旁路术：依托咪酯冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（平芬太尼（平均均87mg87mg）组皮质醇等于或高于咪达唑仑）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组芬太尼组&血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯血管、胸内、腹腔
13、内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别&多发性创伤、脓毒血症、皮质功能低下者、器官移植患者禁用多发性创伤、脓毒血症、皮质功能低下者、器官移植患者禁用或慎用，糖尿病患者慎用，适当应用氢化考的松或慎用，糖尿病患者慎用，适当应用氢化考的松 Br J Anaesth 1985;57:156-159Br J Anaesth 1985;57:156-159Anesthesiology 1987;66:628-635Anesthesiology 1987;66:628-635Anaesthesist
14、1994:43:605-613Anaesthesist 1994:43:605-613MillerMiller Anesthesia 6 Anesthesia 6thth ed 2005:354 ed 2005:354推荐意见推荐意见7：依托咪酯乳剂减少对血管的刺激，：依托咪酯乳剂减少对血管的刺激，减少注射痛、静脉炎、静脉栓塞的发生率，麻醉减少注射痛、静脉炎、静脉栓塞的发生率，麻醉诱导维持首选依托咪酯乳剂；为减少诱导期兴奋诱导维持首选依托咪酯乳剂；为减少诱导期兴奋的发生可于诱导前的发生可于诱导前50-60秒预注依托咪酯，提前秒预注依托咪酯，提前90150秒预注秒预注0.015mg/kg咪唑安定
15、、咪唑安定、2.48mmol硫酸镁或硫酸镁或0.3g/kg舒芬太尼（等效剂量芬太尼）舒芬太尼（等效剂量芬太尼）等；对中毒性休克、多发性创伤、脓毒血症、肾等；对中毒性休克、多发性创伤、脓毒血症、肾上腺皮质功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁上腺皮质功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁用或慎用依托咪酯，建议同时给予适量氢化考的用或慎用依托咪酯，建议同时给予适量氢化考的松。松。临床应用情况临床应用情况全麻诱导全麻诱导全麻维持全麻维持镇静镇静门诊麻醉门诊麻醉全麻诱导特点全麻诱导特点心血管手术心血管手术尤其是主动脉瘤手术是极好尤其是主动脉瘤手术是极好的麻醉诱导药的麻醉诱导药神经外科手术诱导可降低颅内压神经外
16、科手术诱导可降低颅内压外伤病人体液容量状态不确定时外伤病人体液容量状态不确定时诱导剂量诱导剂量剂量：剂量：常规诱导剂量：常规诱导剂量：0.3mg/kg单次诱导剂量的作用时间与剂量成直线单次诱导剂量的作用时间与剂量成直线相关每的依托咪酯，意识消失的作用时相关每的依托咪酯，意识消失的作用时间约为间约为100秒。秒。6.5mg/kg经直肠给药可用于儿童诱导，经直肠给药可用于儿童诱导，4分钟可进入睡眠。分钟可进入睡眠。麻醉维持麻醉维持依托咪酯用于全麻维持报道较少。这依托咪酯用于全麻维持报道较少。这与上世纪与上世纪80年代的依托咪酯引起的肾年代的依托咪酯引起的肾上腺皮质抑制的争议有关。上腺皮质抑制的争议
17、有关。靶控输注：靶控输注的方法复合应用靶控输注：靶控输注的方法复合应用依托咪酯麻醉能更好地调控围术期插依托咪酯麻醉能更好地调控围术期插管、切皮时的应激反应。管、切皮时的应激反应。麻醉维持剂量与用法麻醉维持剂量与用法达到催眠血浆药物浓度为达到催眠血浆药物浓度为300-500ng/ml二阶段及三阶段输注法；二阶段及三阶段输注法；二阶段具体方法是二阶段具体方法是:先以先以100g/kg-1.min-1速度快速输速度快速输注注10分钟，然后以分钟，然后以10g/kg-1.min-1持续输注；持续输注；三阶段具体方法是：先以三阶段具体方法是：先以100g/(kg.min)输注输注3分钟，分钟，再以再以2
18、0g/(kg.min)输注输注27分钟，之后以分钟，之后以10g/(kg.min)持续输注；持续输注；采用这些方法，采用这些方法，100-120秒即可出现意识消失。在病人秒即可出现意识消失。在病人苏醒前苏醒前10分钟应停止输注。分钟应停止输注。诱导后以诱导后以0.4mg/kg-1.h-1微量泵维持麻醉。微量泵维持麻醉。麻醉维持剂量与用法麻醉维持剂量与用法靶控输注：靶控输注：以效应室浓度以效应室浓度0.4mgL的速度行依托咪酯的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高。提示靶的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高。提示靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应。种应激反应。微量泵持续给药：微量泵持续给药：10-20ugkg-1.min-1,视麻醉的深视麻醉的深浅度来调整速度。浅度来调整速度。依托咪酯在我院临床上使用的情况依托咪酯在我院临床上使用的情况v自2000年起依托咪酯乳剂开始应用于麻醉诱导与维持,病例约25000例.v年龄v手术种类v心血管手术麻醉v神经外科v小儿手术麻醉v老年人麻醉v日间手术谢谢谢谢谢谢谢谢